Individ og befolkning
Er god folkehelse et resultat av gode sosioøkonomiske og miljømessige forhold? Er folkehelsen samfunnets, helsetjenestens eller den enkeltes ansvar? Sammenlikninger mellom land, analyser av data fra ulike sosiale grupper og vanskene med å forutsi helsetilstanden hos enkeltindivider kan gi enkelte svar på slike spørsmål. Å bli født i Norge gir et fantastisk utgangspunkt sammenliknet med det å bli født i for eksempel Sierra Leone. I Norge kan man i dag forvente å oppnå en alder på 81 år, i Sierra Leone kun 48 år (7) . Grupper med høy utdanning i Norge har omtrent halvparten så høy dødelighet som grupper med lav utdanning (8) .
Men dette er gjennomsnittstall. Sitter du med to individer foran deg, er det alltid meget stor usikkerhet knyttet til den enkeltes livsprognose (9) . Dette er en av årsakene til at individuell forebygging blir så vanskelig og at individuelle (proksimale) årsaksfaktorer egner seg dårligere enn de bakenforliggende (distale) helsedeterminantene for intervensjoner i folkehelsearbeidet (fig 1) (10) . Sammenlikning av mulighetene for et barn som vokser opp i Norge og mulighetene for et som vokser opp i Sierra Leone viser betydningen av sosioøkonomiske og miljømessige forhold. De sosiale helseforskjellene i Norge viser at slike forhold også har stor betydning for folkehelsen i vårt land.
Figur 1 Proksimale og distale årsaker til sykdom. De proksimale individuelle årsakene forklarer variasjon i sykdom hos individer, de distale forklarer variasjon i insidens av sykdom i befolkningen
Epidemiologen Geoffrey Rose har bidratt med innflytelsesrike teorier til stor nytte i folkehelsearbeidet. Han understreket forskjellen på individrettede og befolkningsbaserte strategier (10) . Den individrettede metoden, som handler om å finne personer med høy risiko og satse på forebygging for dem, kan være effektiv for den det gjelder (eksempel: røykeslutt for én pasient). Men metoden har en begrenset effekt i befolkningen (fordi den ikke påvirker det forhold at stadig nye ungdommer begynner å røyke). Befolkningsmetoden, derimot, har liten effekt på hvert enkelt individ (eksempel: reduksjon av fartsgrensen på en veistrekning), men kan være meget effektiv i befolkningen (redusert antall trafikkskader på strekningen kan måles året etter). Dette er blitt kalt forebyggingens paradoks.
I tillegg er det ofte slik at det ikke er i gruppen med høyest risiko at de fleste sykdomstilfeller oppstår, det er i gruppen med middels høy risiko. Dette fenomenet skyldes at det ofte er et tilnærmet lineært forhold mellom risiko og sykdom og at de fleste risikofaktorer er normalfordelte. Gruppen i befolkningen med middels høy risiko er størst, så selv om folk i denne gruppen har lavere risiko, bidrar den med svært mange syke. Dette er også en forklaring på at høyrisikometoden ikke har særlig god effekt i en befolkning.
Vi har ingen muligheter til å intervenere mot de store gruppene med middels risiko i helsetjenestene uten å få alvorlige prioriteringsproblemer (11) eller forbruke uendelig mye ressurser (10) . Det er bare grupper med høy risiko som kan håndteres i et bærekraftig helsevesen.