Epilepsi ved gliom

Kathrine Lian, Bernt Engelsen, Anette Storstein Om forfatterne
Artikkel

Symptomatisk epilepsi er vanlig hos pasienter med gliom og kan være vanskelig å behandle. Hyppige epileptiske anfall reduserer pasientens livskvalitet i betydelig grad og krever god oppfølging. Pasientgruppen behandles av flere spesialistgrupper, spesielt nevrokirurger, onkologer og nevrologer, men også av andre sykehusleger og fastleger.

I det følgende gir vi en oversikt over håndtering av epilepsi hos voksne pasienter med gliom.

Kunnskapsgrunnlag

Artikkelen bygger på forfatternes kliniske erfaring og et søk i engelskspråklige artikler i PubMed med søkeordene «brain tumor», «tumor cerebri», «glioma», «glioblastoma» og «chemotherapy in glioma» kombinert med søkeordene «epilepsy», «seizure» og «antiepileptic drug». Både originalartikler og oversiktsartikler er vurdert. Hovedvekten er lagt på sentrale artikler fra de siste ti år (oppdatert per desember 2011), men der nyere data ikke foreligger, har vi også inkludert eldre publikasjoner.

Epidemiologi

Epilepsi er blant de vanligste nevrologiske sykdommene og har en insidens på 40 – 70/100 000/år i vestlige land (1, 2). Ca. 4 % av alle epilepsipasienter har en tilgrunnliggende hjernesvulst (3). Aldersjustert insidens for ondartede primære hjernesvulster hos voksne er nå ca. 7/100 000/år i Norge (4). Den største gruppen av intrakraniale svulster, gliomene, deles i fire WHO-grupper basert på histologiske kjennetegn. Svulster av WHO-grad I og II omtales ofte som lavgradige gliomer. Grad I-svulstene (f.eks. gangliogliomer) er oftest kurable og residiverer svært sjelden. De skiller seg således vesentlig fra grad II-svulstene (f.eks. oligodendrogliomer), som residiverer innen 8 – 10 år hos de fleste pasientene. Svulstene av WHO-grad III (anaplastisk astrocytomer) og grad IV (glioblastomer) kalles høygradige gliomer og har et infiltrativt og aggressivt vekstmønster.

I denne artikkelen diskuterer vi epileptogenese, forekomst og behandling av epileptiske anfall hos pasienter med gliom. Epileptiske anfall forekommer også ved hjernemetastaser og ved godartede svulster som meningeomer, men bakgrunnen for anfall ved disse svulstene er mindre kartlagt enn ved gliomer (5). Overveiningene omkring bivirkningsprofil og interaksjonsproblematikk er imidlertid aktuelle også for pasienter med andre typer hjernesvulster og epilepsi.

Klinisk presentasjon

Forekomsten av epileptiske anfall er nært knyttet til histologisk diagnose (tab 1). Lavgradige svulster med langsom vekst er mest epileptogene (5 – 10). Fordi høygradig gliom er hyppigst, men epileptiske anfall er sjeldnere i denne gruppen, ligger prevalensen av epileptiske anfall for den samlede gliomgruppen på 30 – 60 % (7, 8). 85 % av pasientene med gliom og epilepsi får sitt første anfall tidlig i forløpet, oftest som debutsymptom, mens 15 % utvikler anfall senere i sykdomsforløpet (7).

Tabell 1  Forekomst av epilepsi i forskjellige undergrupper av gliomer. Variasjonene i prosentandeler skyldes antakelig dels forskjeller i inklusjonskriterier og dels forskjeller i oppfølgingslengde. I alle studiene rapporteres likevel en høyere forekomst av epileptiske anfall hos pasienter med lavgradige svulster (grad I-II) enn ved høygradige (grad III-IV)

Studie

Gliom grad I (%)

Gliom grad II (%)

Gliom grad III (%)

Gliom grad IV (%)

Lote et al (6)

85

69

49

Hildebrand et al (7)

46

30

15

Liigant et al (8)

42

43

26

Chang et al (9)

81

Zentner et al (10)

92 %¹

[i]

[i] ¹  Kun gangliogliomer var inkludert

Epileptiske anfall ved gliom har en fokal start med symptomer relatert til svulstlokalisasjon, men rask sekundær generalisering er vanlig, særlig på debuttidspunktet. Anfallet kan derfor feiltolkes som primært generalisert. Etter oppstart av svulstbehandling og antiepileptisk behandling er det vanligst med fokale anfall uten generalisering (7). Ved lavgradig gliom er epilepsi ofte eneste symptom, mens pasienter med høygradig gliom som regel har fokale nevrologiske utfall eller kognitive symptomer i tillegg.

Anfallshyppighet og alvorlighetsgrad varierer. Noen pasienter med hjernesvulst har kun ett eller noen få anfall i løpet av sykdomsforløpet, mens andre har epileptiske anfall flere ganger daglig. Særlig pasientene med høygradige svulster kan erfaringsmessig ha langvarige postiktale faser etter generaliserte anfall. Status epilepticus er relativt sjelden hos pasienter med hjernesvulst og opptrer oftest ved diagnosetidspunkt eller ved residiv (11). Økende anfallshyppighet, endret anfallskarakter eller sen anfallsdebut kan skyldes sykdomsprogresjon, og bildediagnostikk bør da gjøres (7).

Mekanismer for utvikling av epilepsi ved hjernesvulst

Epileptogenesen ved hjernesvulst er sannsynligvis multifaktoriell. Svulstens lokalisasjon og histologi er sentrale faktorer (12). Både selve svulsten og det omkringliggende vevet (peritumoral sone) kan gi opphav til epileptiske anfall, og molekylærbiologiske egenskaper ved tumor og mikromiljøet rundt den er derfor også av stor betydning (13).

Lokalisasjon

Kortikal affeksjon er nødvendig for at epileptiske anfall skal oppstå, og svulstene som gir epilepsi ligger nesten alltid supratentorialt. Cortex kan involveres direkte ved infiltrativ svulstvekst eller indirekte ved intrakranial trykkstigning.

Svulster i frontallappene gir oftere epileptiske anfall enn ved andre lokalisasjoner, mens temporal lokalisasjon er assosiert med behandlingsresistent epilepsi (14). Lavgradige gliomer oppstår oftere i epileptogene deler av hjernen, spesielt insula og supplementærmotorisk cortex (15).

Histologi

Epileptiske anfall er vanligst ved langsomtvoksende hjernesvulster (tab 1). 90 – 100 % av pasientene med gliom grad I har epileptiske anfall, men disse pasientene har oftest normal livslengde, noe som både gir flere år med mulige anfall og økt sannsynlighet for å utvikle epileptogene områder i eller rundt svulsten. 70 – 80 % av pasienter med gliom grad II har epilepsi (5, 6, 8, 10). Mutasjoner i genene i lavgradige gliomer kan tenkes å være av felles betydning for svulstvekst og utvikling av epilepsi (16, 17). Pasienter med høygradig gliom har kort forventet levetid og dermed mindre tid til å utvikle epileptogene forandringer i synapser og reseptorer (5, 13). Her kan ødem, nekrose og økt intrakranialt trykk føre til anatomiske endringer i cortex og utløse epileptiske anfall. Likevel er forekomsten av epileptiske anfall lavere ved høygradige svulster. Det er derfor sannsynlig at også andre faktorer spiller inn, for eksempel kan økende dedifferensiering i en høymalign svulst tenkes å gi tap av epileptogene egenskaper (5, 13, 14).

Molekylærbiologiske forhold

Mange primære hjernesvulster uttrykker høye nivåer av proteiner som kan redusere medikamenttransport inn i cellene (multimedikamentresistensproteiner) og dermed redusere effekten av både kjemoterapeutika og antiepileptika, men det er omstridt om dette er av klinisk relevans (5, 18). Nedsatt reseptorsensitivitet, aktivering av glutamatreseptorer og tap av inhibitoriske synapser i svulstceller kan også være av betydning for utvikling av epileptiske anfall (13, 14). Ny forskning gir holdepunkt for at epileptiske anfall ved gliom medieres via glutamat som frigjøres fra tumorcellene via transportsystemer som kan være unike for denne typen epilepsi (19).

Peritumoralt miljø

Primære hjernesvulster påvirker det omkringliggende hjernevevet på mange og potensielt epileptogene måter. Laktat- og glutamatkonsentrasjonen i den peritumorale sonen er oftest høyere enn normalt og miljøet er lett acidotisk. Det gjør at membranpotensialet i nevronene endres og eksitabiliteten øker (14). Oppregulering av eksitatoriske NMDA-reseptorer og endring av aktivitet i inhibitoriske GABA-reseptorer er påvist i svulstvev (14, 20, 21). Spesielt ved lavgradige svulster kan den peritumorale sonen være like sentral som svulstcellene i epileptogenesen (14).

Utredning

Alle voksne pasienter med nyoppstått epilepsi bør utredes med magnettomografisk undersøkelse (MR) av hjernen med T1- og T2-vektede serier og med og uten kontrast. Særlig ved lavgradige svulster kan epileptiske anfall opptre lenge før andre symptomer, og av og til også før sikre radiologiske forandringer kan påvises (22). Det er derfor viktig å følge opp voksne pasienter med epilepsi av ukjent årsak, spesielt ved fokal anfallsstart eller fokal patologi ved elektroencefalografi (EEG). Ved usikre radiologiske funn, gjentatte anfall eller fokal EEG-patologi bør MR gjentas (4, 8). Risikoen for å få påvist hjernesvulst er betydelig økt i flere år etter et førstegangs epileptisk anfall hos en voksen (22). EEG bør gjøres av alle pasienter. I noen tilfeller kan EEG-videometri være nødvendig.

Antiepileptisk behandling

Behandling med antiepileptika bør startes hos alle pasienter med hjernesvulst som har hatt et epileptisk anfall. Lokalisasjonsrelatert symptomatisk epilepsi er generelt vanskeligere å behandle enn generalisert epilepsi (5, 21, 23). Opptil 60 % av pasientene har fortsatt anfall etter oppstart av det første medikamentet, og kombinasjonsbehandling med flere antiepileptika kan være nødvendig (5, 7).

Profylaktisk bruk av antiepileptika frarådes generelt hos pasienter som aldri har hatt anfall (5, 24), også i den peri- og postoperative fasen (5, 24). Ved symptomer som gir mistanke om epileptiske anfall hos en pasient med gliom bør det være lav terskel for EEG og vurdering hos nevrolog.

Medikamentvalg ved epilepsi hos pasienter med gliom må gjøres ut fra forventet effekt, interaksjons- og bivirkningsprofil. En del eldre antiepileptika metaboliseres via leverens cytokrom P-450-enzymsystem og kan virke inhiberende eller induserende på dette systemet (5, 21) (tab 2). Enzyminduserende antiepileptiske medikamenter som karbamazepin og okskarbazepin velges fortsatt ofte til gliompasienter (7, 21, 25), men midler uten enzympåvirkning, derav mange nyere antiepileptika, brukes i økende grad (tab 2). Generelt har valproat, okskarbazepin, levetiracetam, lakosamid, topiramat, zonisamid og pregabalin vist god anfallsforebyggende effekt. 50 – 88 % har oppnådd anfallsfrihet (26 – 32), og levetiracetam og gabapentin har også god effekt som tilleggsbehandling til andre antiepileptika (26, 33). Studiene er imidlertid ofte små, og i en Cochrane-oversikt konkluderes det med at det bør gjøres større randomiserte studier for å sammenlikne de ulike medikamentenes effekt (34). Det er imidlertid internasjonal enighet om at hos gliompasienter har de nyere medikamentene uten enzympåvirkning sannsynligvis minst like god og kanskje bedre antiepileptisk effekt enn de enzyminduserende midlene (35) (tab 2). Levetiracetam foretrekkes nå av mange som førstehåndspreparat (5, 35), og kan kombineres med de fleste andre antiepileptiske midler.

Tabell 2  Oversikt over antiepileptika som er i vanlig bruk ved gliom og deres fordeler og ulemper for denne pasientgruppen. Noen nyere antiepileptika er ikke tatt med, da de foreløpig er i liten bruk til gliompasienter og det ikke foreligger studier av bruk i denne pasientgruppen. Fenytoin og fenobarbital er nå relativt lite brukt. Ytterligere informasjon finnes i Felleskatalogen

Medikament

Bivirkninger og ulemper

Fordeler

Karbamazepin

Sedasjon

Endret kognisjon

Hematologisk påvirkning

Enzyminduserende egenskaper

Raskt innsettende effekt

Tilgjengelig som mikstur/supp

Fenytoin

Sedasjon

Endret kognisjon

Hematologisk påvirkning

Enzyminduserende egenskaper

Raskt innsettende effekt

Fosfenytoin er tilgjengelig som intravenøst

Fenobarbital

Sedasjon

Endret kognisjon

Hematologisk påvirkning

Enzyminduserende egenskaper

Raskt innsettende effekt

Okskarbamazepin

Sedasjon

Endret kognisjon

Hematologisk påvirkning

Enzyminduserende egenskaper

Raskt innsettende effekt

Tilgjengelig som mikstur/supp

Valproat

Hematologisk påvirkning

Enzyminhiberende egenskaper

Stemningsstabiliserende

Tilgjengelig som intravenøst/mikstur

Levetirazetam

Øket irritabilitet

Depresjon

Rask titrering, intravenøst/mikstur

Sjelden hematologisk påvirkning

Lamotrigin

Langvarig titrering

Stemningsstabiliserende

Topiramat

Hematologisk påvirkning

Psykiske/kognitive bivirkninger

Sedasjon

Pregabalin

Sedasjon

Kognitiv påvirkning

Svimmelhet

Langvarig titrering

Anxiolytisk

Smertestillende effekt

Gabapentin

Langvarig titrering

Anxiolytisk

Smertestillende effekt

Lakosamid

Hodepine

Svimmelhet

Sjelden hematologisk påvirkning

Tilgjengelig som intravenøst/mikstur

Zonisamid

Hepatisk metabolisme

Psykiske og kognitive bivirkninger

Diazepam

Sedasjon

Kognitive bivirkninger

Avhengighet

Kortvarig effekt

Rask effekt

Tilgjengelig som intravenøst/supp

Klonazepam

Sedasjon

Kognitive bivirkninger

Takyfylaksi med behov for økt dose

Anxiolytisk effekt

Fastende medikamentspeil i serum bør tas iallfall 1 – 2 ganger i året og ved manglende anfallskontroll, interaksjonsmistanke eller etterlevelsesproblemer. EEG bør tas ved diagnostisk usikkerhet eller ved mistanke om status epilepticus.

Seponering av antiepileptika kan vurderes hos anfallsfrie pasienter der svulsten er vellykket behandlet, for eksempel etter 3 – 5 års anfallsfrihet. Dette er mest aktuelt hos pasienter med lavgradig gliom. Anfallsrisiko og sosiale konsekvenser av nye anfall må diskuteres med pasienten. Ved høygradig gliom er det så høy risiko for svulstresidiv at seponering oftest ikke er tilrådelig (21).

I livets sluttfase gjøres ofte nedtrapping av ødembehandling (deksametason), og dette kan øke anfallsrisikoen. Det er derfor oftest fornuftig å kontinuere antiepileptisk behandling også i (pre)terminalfasen. Eventuelt kan man bruke intravenøs eller rektal administrering (tab 2) eller gi diazepam regelmessig. Deksametason kan i seg selv motvirke epileptiske anfall, men vi vil ikke anbefale at dette brukes som eneste antiepileptiske behandling hos pasienter med gliom.

Et omdiskutert emne er om valg av antiepileptisk middel i seg selv kan påvirke svulstsykdommen. Valproat kan muligens virke veksthemmende på kreftceller (36, 37), og en studie har vist at pasienter med nydiagnostisert glioblastom som ble behandlet med temozolomid og valproat levde lenger enn pasienter som fikk andre antiepileptika. En mulig forklaring er at valproat kan sensitivisere gliomceller for temozolomid (38). Imidlertid medførte valproatbruk mer uttalt hematologisk toksisitet. Studien er derfor ikke entydig positiv for valproat og må tolkes med forsiktighet (39). Det er også data som tyder på at levetiracetam kan hemme gliomcellevekst (40).

Det er rapportert at bruk av enzyminduserende antiepileptika var assosiert med signifikant dårligere overlevelse enn ikke-enzyminduserende midler hos glioblastompasienter under behandling med lomustin (41), og dette ble tilskrevet interaksjoner med kjemoterapien, men andre har ikke funnet en slik effekt (42).

Bivirkninger og interaksjoner

Pasienter med hjernesvulst har oftere bivirkninger av antiepileptisk behandling enn andre epilepsipasienter (21). Bivirkninger kan være vanskelig å skille fra svulstsymptomer og behandlingssekveler. Pasientene er særlig utsatt for sedasjon og kognitive bivirkninger, særlig ved kombinasjonsbehandling med flere antiepileptika (43). Nyere antiepileptika gir mindre sedasjon enn de eldre midlene, men kan ha psykiske effekter som depresjon og irritabilitet. Dette bør man være spesielt oppmerksom på i denne pasientgruppen.

Ved oppstart av epilepsibehandling til en pasient som skal gjennomgå kjemoterapi eller bruker deksametason må interaksjonsfaren alltid vurderes (44, 45). Mange kjemoterapeutiske midler har også hepatisk metabolisme. Interaksjoner mellom kjemoterapeutika og antiepileptika kan derfor potensielt påvirke effekten av en eller begge typer medikamenter. Nyere antiepileptika har liten eller ingen hepatisk metabolisme og ofte lav eller ingen proteinbinding (tab 2). Dette reduserer faren for interaksjoner betydelig.

I Norge brukes temozolomid rutinemessig ved behandling av høygradige gliomer. Kombinasjonsbehandling med prokarbazin, lomustin og vinkristin (PCV-regimet) kan være aktuelt ved noen gliomtyper. Temozolomid gir hyppig beinmargstoksisitet (46). Eldre antiepileptika kan gi leukopeni, trombocytopeni og andre hematologiske bivirkninger, og kombinasjonen med temozolomid kan potensielt ha en additiv effekt på beinmargen (34). Vår erfaring er at hematologiske bivirkninger er et mindre problem ved bruk av nyere antiepileptika, men litteraturen er svært sparsom. Temozolomid påvirker ikke plasmanivåene av okskarbazepin eller topiramat (47). Valproat reduserer clearance av temozolomid med ca. 5 %. Den kliniske betydningen av dette er ukjent (38). Utover dette vet man lite om potensielle interaksjoner mellom temozolomid og antiepileptika.

Vinkristin er en enzyminhibitor som interagerer med enkelte antiepileptika (e-tab 3) (35, 36). Bevacizumab brukes til enkelte gliompasienter med residiv. Verken bevacizumab eller temozolomid metaboliseres via leveren (5, 46).

Tabell 3  Interaksjoner mellom antiepileptika, deksametason og kjemoterapeutika som kan være aktuelle ved behandling av epilepsi hos pasienter med gliom. Medikamentet som påvirker konsentrasjon er markert i fet skrift, medikament som får endret konsentrasjon er i vanlig skrift. Noen medikamenter kan også forsterke sederende effekter av andre antiepileptika, for eksempel kan diazepam og klonazepam øke den sederende effekten av pregabalin. Informasjonen i tabellen er hentet fra referansene 21, 25, 26, 34, 35, 44 og 48, Felleskatalogen og www.interaksjoner.no. For utfyllende opplysninger vises til disse kildene.

Enzyminduserende antiepileptiske legemidler

Enzyminhiberende antiepileptiske legemidler

Nyere antiepileptiske legemidler

Diazepam og klonazepam

Enzyminduserende antiepileptiske legemidler

Karbamazepin:

↓okskarbazepin

↓fenytoin

Fenytoin:

↓okskarbazepin

↓karbamazepin

Okskarbazepin:

↑fenytoin

Valproat:

↑karbamazepin

↑okskarbazepin

↑fenytoin

Lamotrigin:

↑okskarbazepin

Klonazepam:

↑↓fenytoin

Enzyminhiberende antiepileptiske legemidler

Karbamazepin:

↓valproat

Okskarbazepin:

↑valproat

Nyere antiepileptiske legemidler

Karbamazepin:

↓lamotrigin

↓levetiracetam

↓topiramat

↓zonisamid

Okskarbazepin:

↓lamotrigin

↓levetiracetam

↓topiramat

Fenytoin:

↓lamotrigin

↓levetiracetam

↓topiramat

↓zonisamid

Valproat:

↑lamotrigin

Diazepam og klonazepam

Karbamazepin:

↓klonazepam

Fenytoin:

↓klonazepam

Deksametason

Karbamazepin:

↓dexametason

Fenytoin:

↓dexametason

Fenobarbital:

↓dexametason

Kjemoterapeutika

Karbamazepin:

↓vinkristin

Fenytoin:

↓vinkristin

Valproat:

↓clearance av temozolomid (usikker klinisk relevans)

Interaksjoner mellom deksametason og enzyminduserende antiepileptika er vanlig (e-tab 3) (5, 48). Ved svingende serumspeil eller dårlig effekt av antiepileptiske medikamenter i kombinasjon med deksametason bør det derfor overveies om medikamentinteraksjon kan være årsaken.

Medikamentutløste anfall

Antipsykotika og eldre antidepressiver kan potensielt senke anfallsterskelen. Adekvat behandling med nyere antidepressiver medfører sannsynligvis liten risiko for økt anfallsaktivitet. Adekvat behandling av depresjon kan også virke gunstig på epilepsien (49). Skifte av antiepileptika kan generelt forverre anfallssituasjonen hos noen pasienter.

Antiepileptisk effekt av kirurgisk og onkologisk behandling

Hvis mulig vil kirurgisk reseksjon av svulsten alltid være førstevalg i behandlingen av gliom. Særlig ved lavgradig gliom kan radikal reseksjon ofte redusere postoperativ anfallsfrekvens betydelig, og ved reseksjon av hele den epileptogene sonen kan mange bli anfallsfrie (5, 9). Peroperativ kortikografi med kartlegging av epileptogen sone kan tenkes å gi en ytterligere gevinst hos noen pasienter med lavgradig gliom, men gjøres relativt sjelden.

Strålebehandling gis ved høygradig gliom og ved residiv av lavgradig gliom. Stråleindusert ødem i tumorområdet kan gi økt anfallstendens, men i praksis reduserer strålebehandling og kjemoterapi anfallsfrekvensen hos de fleste pasientene (5, 50, 51). Opptrapping av deksametason etter behov kan forebygge anfall under strålebehandlingen.

Bilkjøring ved gliom og epilepsi

Førerkortforskriftenes helsekrav for anfallsfrihet er i utgangspunktet som ved andre typer epilepsi. De generelle helsekravene for førlighet, synsfelt og kognitiv funksjon er spesielt aktuelle, og kognitive utfall blir sannsynligvis underdiagnostisert i denne pasientgruppen. Et tilleggsproblem er at sykdomsprogresjon kan medføre nye symptomer eller forverret anfallssituasjon i løpet av kort tid. Egnethet for bilkjøring må derfor vurderes fortløpende, særlig ved høygradig gliom, og vurderingen bør journalføres. Manglende egnethet for bilkjøring skal meldes til fylkeslege.

Livskvalitet og nevropsykologiske aspekter

Både epileptiske anfall og antiepileptisk behandling kan påvirke kognitiv funksjon og livskvalitet (43). Pasienter med gliom som bruker antiepileptika har dårligere kognitiv funksjon enn pasienter uten epilepsi, uavhengig av svulstens beliggenhet og gjennomgått behandling (52). Samtidig er økende anfallsaktivitet også assosiert med kognitive problemer. Det er usikkert om dette skyldes gliomenes infiltrerende karakter, anfallsaktivitet, behandling eller bivirkninger av behandlingen, men man må anta at årsakene er sammensatte og med store individuelle variasjoner. Samlet sett anbefales det at epilepsi hos pasienter med hjernesvulst alltid bør behandles. Ikke-medikamentell behandling, som et tverrfaglig tilbud hvor de ulike profesjonene har erfaring med epilepsi og livstilpassing, kan ha stor tilleggsverdi.

Konklusjon

Epilepsi ved gliom er vanlig og kan være behandlingsmessig vanskelig. Anfallsreduksjon eller anfallsfrihet må likevel være målet, og den antiepileptiske behandlingen bør derfor være offensiv. Behandlingen bør monitoreres slik at påvirkning av våkenhet, stemningsleie og kognisjon unngås i størst mulig grad. Ved samtidig bruk av kjemoterapi og antiepileptika med potensiell hematologisk påvirkning bør blodbildet overvåkes spesielt nøye. Til det foreligger større studier der man sammenlikner effekt og bivirkninger av de ulike medikamentene anbefaler vi at antiepileptika uten enzyminduserende effekter er førstevalg til disse pasientene.

Anbefalte artikler