En kvinne i 50-årene med smerter i beina og nyresvikt

Forverringen av hennes kroniske smerteplager oppsto akutt tre dager før innleggelse. Smertene var spesielt uttalt ved gange, mindre uttalt i ro. Hun hadde fra tidligere insulinbehandlet diabetes mellitus med senkomplikasjoner i form av kronisk nyresvikt stadium 4 (kreatinin ca. 300 µmol/l (45 – 90 µmol/l), estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) 15 – 18 ml/min/1,73 m²) og smerter i underekstremitetene. Smertene var oppfattet som ledd i diabetesnevropati og ble behandlet med gabapentin 300 mg × 3. I tillegg var hun betydelig overvektig, hadde urinsyregikt, hypertensjon, hjerteinfarkt, hadde fått utført aortakoronar bypass-operasjon på grunn av iskemisk hjertesykdom og hadde pacemaker. Hun var for flere år siden utredet med MR-angiografi med spørsmål om nyrearteriestenose. Undersøkelsen viste normale nyrearterier bilateralt, men betydelige arteriosklerotiske forandringer i aorta- og bekkenkar med okklusjon ved aortabifurkaturen. Hun var henvist til ny karkirurgisk vurdering, men før hun fikk time ble hun innlagt akutt ved medisinsk avdeling.

Ved innleggelse hadde pasienten kraftige smerter diffust i begge legger, dyspné, endret smakssans, frosttendens og generelt nedsatt allmenntilstand. Hun var afebril, hadde blodtrykk 142/61 mm Hg, regelmessig puls 79 per minutt, surstoffmetning 98 % uten oksygentilskudd og blodsukker 4,2 mmol/l (4,0 – 6,0 mmol/l). Hun var 1,72 meter høy og veide 120 kg, noe som ga en kroppsmasseindeks (BMI) på 40 kg/m² . Største omkrets av høyre legg var 42,5 cm og venstre legg 41,5 cm. Begge legger hadde økt varme, pittingødem opp til knærne og diffus rødlig farge. Det var ingen pulmonale stuvingsfysikalia eller halsvenestase som tegn på dekompensert hjertesvikt, og diuresen var normal.

Orienterende blodprøver viste C-reaktivt protein (CRP) 94 mg/l (< 5), LPK 5,5 · 10⁹/l (3,5 – 11 · 10⁹/l), prokalsitonin 0,31 µg/l (< 0,10 µg/l), D-dimer 1,08 mg/l (0 – 0,5 mg/l), kreatinin 586 µmol/l (45 – 90 µmol/l), karbamid 51,2 mmol/l (3,1 – 7,9 mmol/l), urat 509 umol/l (155 – 400 umol/l), fosfat 3,09 mmol/l (0,85 – 1,5 mmol/l), korrigert kalsium 1,85 mmol/l (2,15 – 2,60 mmol/l) og S-parathyreoideahormon (PTH) 41,6 pmol/l (1,3 – 6,8 pmol/l).

Ved undersøkelse var hun svært smertepåvirket og tålte ikke den minste berøring av underekstremitetene. Det tilkom etter hvert petekkiale blodutredelser anteriort på begge legger.

Under samtale kom det frem at hun hadde lagt om dietten etter siste kontroll ved nefrologisk poliklinikk fire uker tidligere. Hun var overvektig, hadde vanskelig regulerbart blodsukkernivå og hadde derfor på egen hånd lagt om til streng lavkarbodiett med rikelig proteininntak. Den første uken av kuren hadde hun gått ned 4 kg i vekt, noe hun var svært fornøyd med. Imidlertid hadde hun den andre uken gått opp 2 kg i vekt, og vekten hadde etter dette holdt seg stabil. Hun opplevde at søthungeren forsvant, og at dietten førte til lavere blodsukkenivår og redusert insulinbehov.

Vi seponerte angiotensinkonvertasehemmer (ACE-hemmer) og forsøkte initialt behandling med fosfatbinder, væske og diuretika. Da nyrefunksjonsprøver og fosfatverdi ikke sank nevneverdig de første par dagene, ble det besluttet å starte dialyse. Etter i alt tre dialysebehandlinger var nyrefunksjonsprøvene stabilt forbedret, og diuresen var hele tiden normal. Kreatininverdien falt til 388 µmol/l og karbamidverdien til 20,5 mmol/l. Viktigst var likevel at serum -fosfatnivået falt til 1,73 mmol/l, som sammen med et kalsiumnivå på 2,1 mmol/l ga et betydelig lavere kalsiumfosfatprodukt på 3,63 mot 5,65 initialt. De akutte smertene i beina gikk gradvis tilbake etter dette. Samtidig gikk kvinnen over til normal kost, og nyrefunksjonen var stabil uten dialysebehov. I løpet av en uke trengte kvinnen ikke lenger å være sengeliggende, men var oppe og selvhjulpen. Parallelt med dette observerte man en normalisering av CRP-verdien, noe som muligens kunne relateres til tilbakegang av inflammasjon forårsaket av kalsiumutfellinger. Litt ut i forløpet fikk hun mecillinam mot urinveisinfeksjon, men CRP-verdien hadde da allerede falt fra 95 til 58. Kvinnen var inneliggende i avdelingen i totalt en uke. Hun ble utskrevet til hjemmet med habituelle verdier for kronisk nyresvikt uten behov for videre dialysebehandling.