Behandling
Basert på norske og internasjonale retningslinjer anbefaler vi at man først gjennomfører en bred somatisk utredning og behandler eventuelle psykoseutløsende tilstander (38, 39). Deretter anbefaler vi at man først forsøker ikke-medikamentelle tiltak som psykoedukasjon, økt ekstern aktivering og mestringsstrategier (ramme 2) (40). Basert på klinisk erfaring anbefaler vi at man i neste omgang trapper ned og seponerer antiparkinsonmedikasjonen: Først dopaminagonister, så antikolinerge legemidler, deretter amantadin, selegelin og så COMT-hemmere. Pasienten blir stående igjen på lavest mulig dose av et levodopamedikament som gir tilfredsstillende effekt på de motoriske symptomene og minst mulig plagsomme psykotiske symptomer (41).
Ramme 2
Ikke-medikamentelle tiltak mot psykose ved Parkinsons sykdom
Øke ytre aktivering
Visuelle teknikker
Fokusere blikket i annen retning
Fokusere blikket på annet objekt
Fokusere mer nøyaktig på objektet
Forsøke å nærme seg eller berøre hallusinasjonene
Kognitive teknikker
Interaktive teknikker
Dersom pasienten likevel har forstyrrende psykotiske symptomer som krever behandling, er det aktuelt å behandle med antipsykotiske legemidler. Tidlig behandling kan gi bedret prognose på lang sikt (42). Klozapin tilhører gruppen av såkalte atypiske antipsykotiske legemidler, er mer selektiv for dopaminreseptorer i den mesolimbiske bane, har lavere affinitet for dopaminreseptorer i striatum og sterkere serotonerg effekt enn andre antipsykotika (43). Klozapin er det eneste antipsykotikum som i flere randomiserte og placebokontrollerte studier har vist effekt mot psykose ved Parkinsons sykdom (e-tab 1) og anbefales brukt på denne indikasjonen i norske retningslinjer for behandling (38). Behandling med klozapin er imidlertid krevende fordi spesielle forholdsregler må tas da 0,5 % av pasientene under behandlingen utvikler potensielt livstruende agranulocytose. Preparatet kan kun utskrives av psykiater og behandling følger egen prosedyre der bl.a. ukentlige målinger av hvite blodceller inngår de første 18 ukene. Behandlingen kan med fordel organiseres i egne klinikker med tett samarbeid mellom nevrolog, alderspsykiater og fastlege. Vanlig startdose er 6,25 – 12,5 mg om kvelden, og preparatet kan gis annenhver dag. Dosen kan ved behov økes gradvis en gang per uke med 12,5 mg til 50 mg eller mer. Klozapin har i tillegg vist gunstig effekt mot tremor (44). Effekten mot psykose er ofte raskt innsettende i løpet av få dager, og 50 (81 %) av 62 pasienter rapporterte effekt av behandlingen i form av reduserte eller eliminerte symptomer (45).
Quetiapin har liknende farmakologisk profil som klozapin, og tidlige åpne og ukontrollerte forsøk viste effekt mot psykotiske symptomer ved Parkinsons sykdom. Flere randomiserte og placebokontrollerte studier ble derfor gjennomført. To små enkeltblinde sammenliknende studier mellom quetiapin og klozapin viste tilnærmet lik effekt av begge preparater mot psykotiske symptomer (3, 11), men ved senere større randomiserte og placebokontrollerte studier har man ikke kunnet vise effekt av quetiapin i doser opptil 200 mg daglig (4–6). Til tross for manglende kunnskapsgrunnlag vil mange klinikere først forsøke behandling med quetiapin da dette er enklere å administrere uten ukentlig måling av hvite blodceller. Olanzapin og risperidon anbefales ikke ifølge nasjonale og internasjonale retningslinjer til denne gruppen på grunn av forverring av motoriske parkinsonsymptomer (38, 39). Andre nyere antipsykotiske legemidler som aripiprazol, sertindol og ziprasidon er ikke tilstrekkelig undersøkt i kontrollerte studier mot psykose ved denne sykdommen.
Ved bruk av antipsykotika anbefaler vi kontroll med EKG for å måle korrigert QT-tid, og måling av blodsukkerkonsentrasjon, kolesterolnivå og vekt/BMI. Ved behandling av pasienter med antipsykotiske legemidler må ekstrapyramidale bivirkninger, sedasjon, redusert kognitiv funksjon og nevroleptikahypersensitivitet vies spesiell oppmerksomhet.
Hos pasienter med Parkinsons sykdom og demens blir det i nasjonale retningslinjer anbefalt å forsøke behandling med rivastigmin, som er en acetylkolinesterasehemmer. Rivastigmin ser ut til å ha best effekt mot kognitive symptomer hos pasienter med samtidig psykose (46, 47). Rivastigmin kan gi gastrointestinale bivirkninger og kan hos enkelte forverre tremor . Eventuelt kan plasterformulering, som gir mer stabil serumkonsentrasjon, forsøkes hvis bivirkninger vanskeliggjør opptrapping av kapsler til effektiv dose (6 – 12 mg/d). Foreløpig er det ikke gjennomført studier designet for å undersøke effekten av acetylkolinesterasehemmere mot psykose ved Parkinsons sykdom og demens.
Dersom pasienten er dement, gjelder særlige forsiktighetsregler ved forskrivning av antipsykotisk medikasjon, som i denne gruppen har vist å øke risiko for hjerneslag og infeksjoner med til dels dødelig utgang (48). Grovt sett øker bruk av slike medikamenter risikoen for slag fra 1 % til 3 % årlig (49). Når man heller ikke har gode data på effekt ved samtidig demens, må man være tilbakeholden med forskrivning, og gi god informasjon til pasient og pårørende om risikoen.
Memantin er en spenningsavhengig, ikke-konkurrerende NMDA-reseptorantagonist (50), har i enkeltstudier vist effekt mot redusert kognisjon og hallusinasjoner hos pasienter med demens ved Parkinsons sykdom (51, 52), og hadde etter 24 uker signifikant effekt på global klinisk status og nevropsykiatriske symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger hos pasienter med lewylegemedemens (53). Nylig ble det rapportert lovende resultater med pimavanserin, som virker på serotoninsystemet, som en selektiv 5-HT(2A) invers agonist (8).