Diskusjon
I Norge er det rapportert en forekomst av allergiske reaksjoner under generell anestesi på 1 : 5 200 (3). Den vanligste årsaken til reaksjonen er nevromuskulære blokkere, som ikke ble brukt hos vår pasient. Andre årsaker er reaksjon på antibiotika, desinfeksjonsmidler, lateks og fargestoff (3). Dersom en anafylaktisk reaksjon inntreffer mer enn fem minutter etter anestesistart, er det mindre sannsynlig at årsaken er anestesimidler (3). Frekvensen av anafylaksi etter bruk av patentblått V i vaktpostlymfeknutediagnostikk er 0,8 % (4). Når det gjelder bruk av isosulfanblått (Isosulfan blue), som anvendes mest i USA, ligger forekomsten av anafylaksi på 0 – 1,1 % (4).
I Norge ble det i 1997 opprettet et nasjonalt nettverk for rapportering og utredning av allergiske reaksjoner under generell anestesi. Dette nettverket har i perioden 1999 – 2006 identifisert sju tilfeller av allergisk reaksjon på patentblått V, hvorav fem var en anafylaktisk reaksjon. Ved de fire aktuelle sykehusene der disse reaksjonene oppsto, var det i samme periode utført 1 418 prosedyrer for vaktpostlymfeknutediagnostikk. Dette gir en forekomst på henholdsvis 0,5 % (7/1 418) og 0,4 % (5/1 418) (4).
Den anafylaktiske reaksjonen på blåfarge kan presentere seg ved takykardi og blodtrykksfall, erytem, angioødem, bronkospasme, urticaria og pulmonalt ødem (5). En allergisk reaksjon på blått fargestoff inntreffer rundt 15 – 30 minutter etter injeksjonen (6). Et typisk klinisk funn ved blåfargeanafylaksi er mangelfull respons på efedrin og væskebehandling. Det er derfor viktig å komme tidlig i gang med adrenalinbehandling (4).
Vår pasient fikk de første symptomene 40 minutter etter anestesiinnledningen og 7 – 10 minutter etter injeksjonen med patentblått V. Tidspunktet for reaksjonen samt den dårlige responsen på efedrin og væskebehandling styrket mistanken om at patentblått V var utløsende agens for den anafylaktiske reaksjonen. Denne kliniske sannsynlighetsvurderingen var bakgrunnen for at vi fullførte den kirurgiske behandlingen før en mer tidkrevende utredning av utløsende agens var gjennomført.
Det er viktig at alle i et operativt team kjenner til muligheten for allergisk reaksjon og anafylaksi ved bruk av blått fargestoff. God kommunikasjon mellom kirurgen som setter blåfargeinjeksjonen og anestesipersonellet er svært viktig for at man skal kunne identifisere og behandle en eventuell anafylaktisk reaksjon så raskt som mulig.
Det er også andre ikke-allergiske reaksjoner på injeksjon av blåfarge man må ha kjennskap til og informere pasienten om. Ved pulsoksymetri er maksimal absorpsjon for blåfarge 647 nm, mens den for deoksyhemoglobin ligger på 660 nm. Dette gir et målt forventet falskt fall i pulsoksymetrisk oksygenmetning på 1 – 2 %. Fordi blåfargen sirkulerer ut i huden, kan hudfargen bli gusten gråblå. Fargen skilles ut via både galleveiene og urinen. Dette gir en grønnlig avføring og blå/grønn urin de første 24 – 48 timene postoperativt. Blåfargen lokalt på injeksjonsstedet kan vare i over et år (6). Det frarådes å bruke blått fargestoff hos gravide brystkreftpasienter (1).
Bør muligheten for en alvorlig allergisk reaksjon på blå farge føre til at kun radiokolloid brukes ved identifisering av vaktpostlymfeknuter? Metaanalyser og kliniske studier som er relevante for oss i Norge viser at man mister opptil 10 % av totalt antall vaktpostlymfeknuter og opptil 14 % av de positive vaktpostlymfeknutene uten blåfarge. Dette vil kunne føre til både unødvendige aksilleglandeltoaletter og underbehandling av pasientene (7, 8).
Ved Stavanger universitetssykehus er det standard å bruke både radiokolloid og blåfarge. Retningslinjene til Norsk brystkreft cancer gruppe inneholder ingen anbefalinger vedrørende bruk av en eller begge metoder (1).
Vår konklusjon er at de hyppigste allergiske reaksjonene er ufarlige, at de anafylaktiske reaksjonene sjeldne og at ingen fatale reaksjoner er beskrevet. Økt oppmerksomhet omkring og kunnskap om alvorlige allergiske reaksjoner på blått fargestoff er nødvendig og øker brukertryggheten. To identifiseringsmetoder øker deteksjonsraten og gir lavere antall falskt negative vaktpostlymfeknuter. Gevinsten av å inkludere bruk av blått fargestoff i vaktpostlymfeknutediagnostikken synes å være større enn risikoen. Vi finner derfor ikke grunn til å fraråde dette.