Diskusjon
Den endelige diagnosen passet best med kronisk paroksysmal hemikrani, en primær hodepine som først ble beskrevet av Sjaastad & Dale i 1974 (16). Anfallene varer vanligvis kortere enn ved klasehodepine, 2 – 30 minutter, kommer hyppigere og går i motsetning til klasehodepine som oftest ikke i remisjon. Denne hodepinen, som vanligvis er lokalisert temporalt, orbitalt, og/eller frontalt uten sideskifte, er svært intens, og ledsages vanligvis av kraniale autonome symptomer på samme side (2, 3) (tab 1).
Kronisk paroksysmal hemikrani går i likhet med hemicrania continua sjelden i remisjon (10). Det er også sjelden man ser overgang fra hemicrania continua til kronisk paroksysmal hemikrani, slik som i dette tilfellet. Episodisk paroksysmal hemikrani som skiller seg fra den kroniske formen ved at den har remisjonsperioder på minimum en måned, kan gå over til å bli kronisk (2, 3). Pasienten ble helt anfallsfri mens hun brukte COX-2-hemmeren rofecoxib mot kronisk ensidig hodepine, men hun fikk anfallsvis ensidig hodepine da hun gikk tom for medisinen. Det er derfor noe usikkert om hodepinen gikk spontant i remisjon, eller om symptomene ble effektivt behandlet med denne medisinen. I litteraturen er det beskrevet god effekt av COX-2-hemmeren rofecoxib hos enkeltpasienter med hemicrania continua (10).
I tillegg til hemicrania continua, har indometacin også frapperende effekt ved både episodisk og kronisk paroksysmal hemikrani (2). Hos pasienter med ensidig behandlingstrengende hodepine som ikke er sikker migrene, klasehodepine eller har andre kjente årsaker, bør indometacinresponsive hodepiner som hemicrania continua og paroksysmal hemikrani mistenkes. I slike tilfeller bør man utføre indometacintest (2, 14). Man kan for eksempel gi 25 mg tre ganger daglig i tre dager, og ved manglende respons 50 mg tre ganger daglig i ytterligere tre dager (17). Siden enkelte pasienter først responderer på doser høyere enn 150 mg, kan det være aktuelt å forsøke høyere dosering, for eksempel 75 mg tre ganger daglig i tre dager (2). Siden indometacin også kan utløse hodepine, er det viktig å vurdere muligheten for falskt negative tester, og pga. muligheten for spontan bedring av hodepiner må man være oppmerksom på falskt positive indometacintester. Ved positiv effekt, bør pasienten bruke lavest mulig effektive dose. Dette kan oppnås ved å redusere døgndosen med 25 mg etter 2 – 4 ukers symptomfrihet. Siden indometacinresponsive hodepiner sjelden går i remisjon, er det vanskelig å gi klare retningslinjer for behandlingsvarighet, men man kan forsøke seponering etter 2 – 4 måneders symptomfrihet. Indometacintesten er både enkel og nyttig, og kan godt utføres av primærlege.
For å redusere faren for dyspepsi er det viktig å titrere indometacin til lavest effektive dose, og i tillegg informere pasienten om å ta medisinen til måltider. Hos vår pasient ble de øvre gastrointestinale bivirkningene redusert ved bruk av stikkpille om kvelden. Indometacin stikkpiller bør brukes med forsiktighet ved rektal blødning. Hos pasienter som opplever kraftigere dyspepsiplager, kan administrasjon av medikamenter som beskytter ventrikkelslimhinnen som for eksempel H₂-blokkere, protonpumpehemmere eller misoprostol være aktuelt.
Vi hadde sannsynligvis oppnådd bedre etterlevelse dersom pasienten var blitt bedre informert om disse bivirkningene, og samtidig lært opp til å justere dosen etter symptomene. I tillegg til gastrointestinale blødninger ved bruk av indometacin bør man også være oppmerksom på blodtrykk og nyresykdom.
Denne kasuistikken viser ulike diagnostiske problemer ved ensidig hodepine som er nyttig å være oppmerksom på i klinisk praksis. Det er ikke uvanlig at primære hodepiner som migrene, klasehodepine og hemicrania continua blir feildiagnostisert (15, 18, 19). Konsekvenser av feilaktig diagnose kan være kronifisering av hodepinen og redusert livskvalitet. I tillegg til god kunnskap om hodepine og målrettet og nøyaktig anamnese illustrerer denne historien at god etterlevelse og pasientkommunikasjon er avgjørende for et godt resultat.
Indometacintest er en nyttig undersøkelse for å kunne diagnostisere flere typer hodepiner. Både for denne og mange andre pasienter er indometacin effektiv og nødvendig behandling, og det er svært uheldig for pasientene hvis medikamentet i fremtiden vil være vanskeligere tilgjengelig. Fra februar 2010 har indometacin blitt avregistrert i Norge (20). Medikamentet må derfor per i dag søkes på registreringsfritak.