Legemidler i praksis

Lokale bivirkninger ved parenteral administrasjon av legemidler

    Tormod Karlsen Bjånes
    Se alle artikler
    Tormod Karlsen Bjånes

    Email: tormod.karlsen.bjaanes@helse-bergen.no

    Seksjon for klinisk farmakologi

    Laboratorium for klinisk biokjemi

    Haukeland universitetssykehus

    5021 Bergen

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Parenteral administration of drugs may cause adverse reactions which in severe cases outweigh the intended therapeutic effects. This paper outlines local adverse reactions associated with various routes of parenteral administration. Different measures for prevention and management of such reactions are presented.

    Artikkel

    Ved parenteral administrasjon av legemidler kan lokale bivirkninger i sjeldne tilfeller være alvorlige og overskygge de tilsiktede behandlingseffektene. Hvordan kan slike bivirkninger forebygges og håndteres?

    Parenteral administrasjon defineres som all tilførsel av legemidler utenom tarmen (1, 2). Parenteral administrasjon er egnet hos pasienter med nedsatt svelgefunksjon, der det er problemer med etterlevelse eller er plagsomme bivirkninger ved oral formulering og for legemidler som degraderes i tarmen eller gjennomgår høy førstepassasjemetabolisme i leveren. Det er også aktuelt der det trengs spesielt rask effekt, for eksempel ved behov for adrenalin, eller der man tilstreber langvarig stabil effekt, for eksempel smertelindring, slik transdermale opioider gir (3).

    Bivirkninger opptrer med varierende hyppighet og alvorlighetsgrad, og kan oppstå både lokalt og systemisk. Denne artikkelen omhandler lokale bivirkninger ved parenteral behandling. Milde og selvbegrensende reaksjoner som smerte, hematomer og hudutslett forekommer hyppigst (3, 4). I sjeldne tilfeller ser man også alvorlige reaksjoner som krever målrettet behandling.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed og EMBASE. Det ble gjort et skjønnsmessig utvalg av artikler ut fra forfatterens erfaring fra indremedisin og klinisk farmakologi. Transdermal administrasjon er utelatt, ettersom dette temaet nylig er omtalt i Tidsskriftet (5).

    Subkutan administrasjon

    Subkutan administrasjon

    Legemidler kan administreres subkutant som injeksjon, infusjon eller implantat. Subkutan administrasjon er aktuelt ved behov for langsom absorpsjon, for eksempel av hormonpreparater, og der det gjelder store molekyler som absorberes dårlig etter peroral administrasjon, for eksempel insulin, hepariner og erytropoietin (3).

    Vanligste komplikasjon til subkutane injeksjoner er hematomdanning på innstikksstedet. De fleste anbefaler en innstikksvinkel på 90 grader for å unngå dette. Samme vinkel ved innstikk og tilbaketrekking av kanylen synes imidlertid å være viktigere enn selve vinkelen (3). Tynn kanyle og liten sprøyte foretrekkes for å redusere injeksjonstrykket. Påføring av lokalt virkende antikoagulans, mukopolysakkaridpolysulfat, anvendes ofte ved etablerte subkutane hematomer og kan gi raskere tilheling sammenliknet med placebo eller ingen behandling (6).

    Lipodystrofi ved insulinbehandling er fortsatt aktuelt, men forekommer sjeldnere etter innføringen av rekombinante insulinanaloger (7). Rotasjon av injeksjonssted og skifte av insulinnåler ved hver injeksjon praktiseres for å forebygge lipodystrofi (3, 7). Tabell 1 gir en oversikt over bruksområder og lokale bivirkninger ved parenteral administrasjon.

    Tabell 1  

    Bruksområder og lokale bivirkninger ved parenteral administrasjon

    Administrasjonsvei

    Fordeler

    Eksempler på legemidler

    Lokale bivirkninger

    Praktiske råd

    Alle

    Unngår førstepassasjeeffekt.

    Kan gis når peroral behandling ikke er aktuelt, for eksempel ved bevisstløshet.

    Milde reaksjoner på injeksjonsstedet, vanligst er smerte, utslett, hematom

    Følg anbefalinger i pakningsvedlegg og interne rutiner for forebygging og håndtering av bivirkninger

    Subkutan

    Langsom absorpsjon

    Insulin

    Lavmolekylære hepariner

    Erytropoietin

    Smerte, hematom, hudutslett, aseptisk nekrose

    Innstikksvinkel 90 grader

    Tynn kanyle

    Intramuskulær

    Rask absorpsjon

    Depoteffekter

    Adrenalin

    Antipsykotika i oljeløsning

    Vaksiner

    Immunglobuliner

    Smerte, muskulære hematomer, abscesser, nerveskade

    Tilstrekkelig nålelengde. Unngå injeksjonsvolum > 2 – 4 ml.

    Injeksjon i m. vastus lateralis eller fremre glutealregion (unntatt NSAID-preparater).

    Vaksiner settes i m. deltoideus (unntatt hos barn < 1 år)

    Intravenøs

    Ingen absorpsjonsfase, rask terapeutisk serumkonsentrasjon

    Anestesimidler

    Tromboflebitt, ekstravasering

    Forsiktighet ved bruk av løsninger med sterkt avvikende pH (< 5, > 9) og osmolaritet > 350 mmol/l, vasoaktive medikamenter og cytostatika.

    Skriftlige rutiner om ekstravasering

    Intraartikulær

    Lokal behandlingseffekt

    Steroider

    Lokalanestetika

    Septisk artritt, brusknekrose

    Steril injeksjonsteknikk.

    Maksimalt tre til fire årlige injeksjoner i samme ledd

    Intraspinal

    Dermatomspesifikke effekter, lav systemisk eksponering

    Anestesimidler

    Baklofen

    Lekkasje av spinalvæske

    Tynn, ikke-skjærende nål ≤ 25 gg

    Epidural blodlapp
    Intramuskulær administrasjon

    Intramuskulær administrasjon

    Intramuskulær injeksjon benyttes der man ønsker rask absorpsjon, for eksempel av adrenalin ved anafylaksi, og gir lavere risiko for akutte systemiske bivirkninger enn intravenøs injeksjon. Intramuskulær administrasjon gir også mulighet for langsom frisetting av legemidler til systemkretsløpet, for eksempel antipsykotika i oljeoppløsning. Immunglobuliner og de fleste vaksiner gis intramuskulært, blant annet grunnet degradering i tarmen og fordi det er økt risiko for anafylaksi ved intravenøs injeksjon (3).

    Vanligste lokale bivirkning etter intramuskulære injeksjoner er smerte ved innstikksstedet og i muskulaturen (3). Risikoen for smertereaksjoner kan reduseres ved forbehandling med lokalbedøvende krem og ved bruk av lang og tynn kanyle med lang skråskjæring til innstikket. Kort kanyle gir økt fare for injeksjon i fettvevet (fig 1a). Muskelsmerte kan skyldes volumeffekten av injektatet. Hos voksne anbefales inntil 1 ml i m. deltoideus og 2 – 4 ml i m. vastus lateralis (3), hos barn under 15 – 16 år halvparten av disse volumene (8). Hvis det er behov for å gi større volum, anbefales det å dele dosen (3). Det er ikke vist at desinfeksjon av huden reduserer infeksjonsfaren, dette anbefales kun dersom huden er synlig tilsmusset (3, 8).

    Figur 1 a) Ved intramuskulær injeksjon må nålen være lang nok. b) Valg av injeksjonssted er viktig
    Figur 1 a) Ved intramuskulær injeksjon må nålen være lang nok. b) Valg av injeksjonssted er viktig

    De fleste intramuskulære injeksjoner bør settes i m. vastus lateralis eller fremre glutealregion. Det gjelder både voksne og barn (fig 1b). I klinisk praksis er det vanlig å velge bakre glutealregion, men dette innebærer høyere risiko for nerveskade og for utilsiktet injeksjon i subkutant fettvev (3, 9). NSAID-preparater, for eksempel diklofenak, bør likevel settes i bakre glutealregion fordi det er kraftigere smertereaksjon og større fare for hudnekrose og abscessdanning ved injeksjon i andre muskler (3). Vaksiner bør settes i m. deltoideus (3). Hos barn under ett år bør m. vastus lateralis benyttes på grunn av lavt muskelvolum i m. deltoideus (3, 8).

    Hos pasienter med medfødte koagulasjonsdefekter eller hos dem som er under behandling med antikoagulantia praktiseres subkutan vaksinasjon på grunn av risikoen for muskulære hematomer. Det synes likevel å være trygt å gi influensavaksine, sannsynligvis også hepatittvaksine, intramuskulært til personer som får antikoagulasjonsbehandling (10).

    Utstrålende smerter i forbindelse med innstikket tyder på at nålen berører en nerve. Injeksjonen må i så fall avbrytes og settes et annet sted. Skade på perifere nerver forekommer sjelden, og risikoen er minst ved innstikk i m. vastus lateralis. Prognosen for full tilheling etter nerveskader er generelt dårlig. I en rapport beregnet man at kun 28 % oppnådde full tilheling (11).

    Intravenøs administrasjon

    Intravenøs administrasjon

    Intravenøs administrasjon er raskeste måte å oppnå terapeutisk serumkonsentrasjon av legemidler på og er foretrukket der det trengs rask effekt og for legemidler som absorberes dårlig eller gir uakseptable bivirkninger ved andre administrasjonsformer. Intravenøs infusjon er spesielt egnet for legemidler med kort halveringstid, og metoden gir mulighet for presis dosering, som ved narkose.

    Lokale bivirkninger kan skyldes mekaniske forhold, for eksempel tynne og skjøre blodårer, ustabil kanyleposisjonering eller urolig pasient, fysiologiske forhold, som trombedanning proksimalt i blodkaret eller lokalisert lymfødem, eller farmakologiske faktorer, som osmolaritet, pH, vasokonstriksjon eller cytotoksisitet (12).

    Vanligste lokale bivirkning ved intravenøs behandling er tromboflebitt, som mest effektivt kan forebygges ved regelmessig skifte av venekanyle (6). Løsninger med osmolaritet > 350 mmol/l eller pH < 5 eller > 9 virker irriterende på karveggen og gir økt risiko for ruptur (12). Eventuell ekstravasering kan gi opphav til store væskeskift og medføre smertefulle ødemtilstander og eventuell langvarig vevsskade. Spesielt gjelder dette parenterale ernæringsløsninger og plasmaekspanderende løsninger (12). Ekstravasering av vasoaktive substanser eller løsninger med høy elektrolyttkonsentrasjon kan utløse kraftig tonusøkning i perivaskulær glatt muskulatur, med iskemi og vevsnekrose som mulig konsekvens (12).

    Ved administrasjon av cytostatika er ekstravasering spesielt uheldig (12, 13). Cytostatika kan inndeles i to grupper ut fra bindingsegenskaper til DNA. DNA-bindende cytostatika, for eksempel antrasykliner, vil ved ekstravasering raskt utløse vevsskade. DNA-antrasyklinkomplekser er lite tilgjengelige for metabolsk degradering og forblir i vevet i lengre tid, med fare for økt utbredelse av skaden. Ikke-DNA-bindende cytostatika, for eksempel plantealkaloider, medfører også celledød i affisert vev, men de degraderes raskere og gir en mer begrenset skade (13).

    Håndtering av ekstravasering er av etiske grunner ikke undersøkt hos mennesker i kontrollerte studier. Eksisterende retningslinjer er derfor empiriske og basert på små observasjonsstudier, kasuistikker og dyrestudier. En ekspertgruppe publiserte i 2009 en anbefaling om håndtering av ekstravasering (12). Hovedpoenget er at forebygging er viktigst. Anbefalte tiltak er oppsummert i ramme 1.

    Ramme 1

    Tiltak ved ekstravasering (11, 12)

    • Stans infusjonen og koble fra infusjonssettet

    • Aspirer resterende legemiddel før venekanylen fjernes

    • Hold ekstremiteten hevet over hjertehøyde og i ro

    • Hold det kjølig lokalt ved ekstravasering av DNA-bindende cytostatika, kontrastvæske og hyperosmolare løsninger

    • Hold det varmt lokalt ved øvrig ekstravasering (inkludert vinka-alkaloider).

    • Gi antidot (dimetylsulfoksid (DMSO) eller dexrazoxan) etter ekstravasering av antrasykliner

    • Be om kirurgisk tilsyn snarlig ved sterke smerter eller ved mistanke om dypere vevsskade. Aktuelle tiltak er:

    • Gjennomskylling av vevet med sterilt saltvann (saltvannslavage)

    • Debridement av nekrotisk vev og dekking med hudtransplantat

    Intraartikulær administrasjon

    Intraartikulær administrasjon

    Intraartikulær injeksjon av glukokortikoider og lokalanestetika benyttes ved lokaliserte inflammasjonstilstander. Rapportert insidens av septisk artritt etter intraartikulær injeksjon varierer fra én per 1 000 til én per 50 000 (4, 14). Degenerering av leddbrusk har vært vurdert som en mulig komplikasjon til gjentatte steroidinjeksjoner, men dette er ikke bekreftet i placebokontrollerte studier (14). Tre til fire årlige injeksjoner i ett enkelt ledd anføres som trygt i flere kilder (4, 14). Fluorinerte steroider, for eksempel triamcinolon og betametason, frarådes i småledd, ettersom disse kan medføre større fare for vevsnekrose enn de ikke-fluorinerte steroidene, for eksempel metylprednisolon (4).

    Intraspinal administrasjon

    Intraspinal administrasjon

    Intraspinal administrasjon kan gi avgrensede dermatomspesifikke effekter med lave legemiddeldoser og lav systemisk eksponering. Foruten ved anestesiologiske prosedyrer benyttes intraspinal administrasjon for eksempel til spasmolyse ved multippel sklerose, mot leukemier og ved radiologiske prosedyrer.

    Postspinal hodepine skyldes lekkasje av spinalvæske fra innstikksstedet i dura og opptrer sjeldnere etter at bruk av tynne (≤ 25 gg), ikke-skjærende nåler er blitt vanlig (4, 15). I nyere studier rapporteres en insidens på 4 – 5 %, med overhyppighet hos unge kvinner (15). Epidural injeksjon av 15 – 20 ml autologt blod gir effektiv symptomlindring. Hos pasienter som får antikoagulerende midler og blodplatehemmere bør intraspinal administrasjon som hovedregel unngås grunnet fare for lokal blødning (4).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Parenteral administrasjon av legemidler medfører risiko for en rekke lokale bivirkninger med ulik alvorlighetsgrad. De fleste reaksjonene er milde og selvbegrensende. Alvorlige reaksjoner kan blant annet oppstå ved ekstravasering av hyperosmolare løsninger og cytostatika. Administrasjon av slike midler krever derfor spesielle forsiktighetsregler. Kunnskap om forebyggende tiltak og bruk av anbefalte teknikker reduserer risikoen for lokale bivirkninger.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    Publisert: 4. mars 2011
    Utgave 5,  4. mars 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 4. mars 2011
    doi:
    10.4045/tidsskr.09.1515

    Mottatt 16.12. 2009, første revisjon innsendt 4.8. 2010, godkjent 30.9. 2010. Medisinsk redaktør Mette Sagsveen.
    PlumX
    131
    : 
    472
    Publisert: 4. mars 2011
    Utgave 5, 4. mars 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 2011
    131
    : 
    472
    doi: 10.4045/tidsskr.09.1515

    Mottatt 16.12. 2009, første revisjon innsendt 4.8. 2010, godkjent 30.9. 2010. Medisinsk redaktør Mette Sagsveen.
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media