Kombinasjonsbehandling – tiltak for risikoredusering
Hos dei som har låg risiko for tromboemboli, bør ein vurdere om warfarin kan seponerast i perioden der pasienten treng to blodplatehemmarar. Warfarin skal ikkje seponerast hos dei som har høg risiko for tromboemboli, slik som tidlegare hjerneslag, mitralstenose og mekanisk hjarteklaff. Ved djup venetrombose, lungeemboli og trombe i venstre ventrikkel skal warfarin brukast i ein avgrensa periode, og då bør ein vurdere om perkutan koronar intervensjon kan utsetjast til warfarinbehandlinga er avslutta.
Det har vore vanleg å erstatte warfarin med heparin eller lågmolekylært heparin hos pasientar med akutt koronarsyndrom eller hos dei som skal gjennomgå elektiv perkutan koronar intervensjon med stenting. Det har vist seg dette behandlingsregimet gjev auka risiko for tromboemboli i perioden utan warfarin og auka risiko for bløding i perioden med både heparin og warfarin. Nye studiar har vist at det blir mindre risiko for bløding og tromboemboli om ein ikkje seponerer warfarin, men i staden for å gå over til lågmolekylært heparin reduserer INR-nivået i den perioden det er nødvendig å kombinere warfarin med blodplatehemmarar (3, 9).
Det er godt dokumentert at langvarig dobbel blodplatehemming gjev mindre risiko for stenttrombose, og tilrådinga i internasjonale retningsliner er sterk (1, 6). Det er ikkje tilsvarande god dokumentasjon av langtidseffekt av dobbel blodplatehemming etter akutt koronarsyndrom utan perkutan koronar intervensjon, og tilrådinga om bruk er langt svakare (4). Ved sterk indikasjon for warfarin hos pasientar med akutt koronarsyndrom som ikkje får PCI-behandling, bør ein derfor vurdere behandling med berre ein enkelt blodplatehemmar i tillegg til warfarin utanom akuttfasen.
Transradial tilgang gjer det mindre naudsynt å senke INR-nivået under ein PCI-prosedyre enn femoral tilgang. Dei som treng langvarig peroral antikoagulasjon, bør vanlegvis få rein metallstent for å unngå den lange perioden med to blodplatehemmarar (3). Ved tillegg av blodplatehemmarar er det vanleg å redusere INR-nivået med ei halv eining for å redusere risikoen for bløding, slik at INR 2,0 – 2,5 vil vere optimalt nivå for dei fleste pasientar med atrieflimmer (3,7). Optimalt INR-nivå ved trippelbehandling må tilpassast individuelt – behandlinga krev nøye kontroll av INR-nivået og ein må vere spesielt merksam på interaksjon med andre legemiddel. Alternativ medisinsk eller kirurgisk behandling bør vurderast nøye før perkutan koronar intervensjon med stenting hos pasientar med stor blødingsrisiko. For å redusere risikoen for bløding er det i nye internasjonale retningsliner tilrådd langtidsbehandling med warfarin åleine (INR 2,0 – 3,0) etter at behandlingsperioden med blodplatehemmarar er avslutta (3). Pasientar som ikkje brukar warfarin, skal ha livslang behandling med ein blodplatehemmar, vanlegvis acetylsalisylsyre (1, 6).