En ung mann med mononukleose og hevelse over høyre øye

En 19 år gammel mann ble innlagt ved sitt lokalsykehus etter at han utviklet hevelse over høyre øyeregion. Han hadde tre uker før dette fått positivt prøvesvar på hurtigtest for mononukleose og hadde vært i dårlig allmenntilstand uken før innleggelse. Ved innkomst var han høyfebril med temperatur 41 °C, sløv og trett. CRP var over 160. Han hadde forstørret lever og milt ved palpasjon og generalisert lymfeknutesvulst. Han hadde puss i nasopharynx ved inspeksjon i svelget. Han anga ikke hodesmerter ved direkte forespørsel. Mottakende indremedisiner vurderte øyebevegelse som normal, men fant proptose av høyre bulbus oculi. Det ble igangsatt antibiotikabehandling med penicillin 2 mill IE · 6 intravenøst, gentamicin 630 mg · 1 intravenøst og metronidazol 500 mg · 2 peroralt. Tentativ diagnose var sepsis utgående fra bihulene som komplikasjon til mononukleose. Det ble dagen etter innkomst tatt MR caput som viste slimhinnefortykkelser i bihulene og et infiltrat i høyre orbita. Man så et mulig væskelokulament helt basalt fortil i fremre skallegrop på høyre side, og med dertil mistanke om meningittutvikling. I tillegg ble det sett ødemforandringer i omliggende vev som bar preg av inflammasjon.

Øre-nese-hals-lege hadde tilsyn fire dager etter innkomst. Han fant økende periorbitalt ødem. Fremre og bakre rhinoskopi viste ikke påfallende sekresjon i nesekaviteten. Det ble funnet oppvekst av betahemolytiske streptokokker som var sensible for penicillin, og gramnegative staver som var sensible for metronidazol i blodkultur. To dager etter oppstart av behandling hadde CRP falt fra 200 til 100, men fire dager etter innkomst var CRP økt til 155. Det ble tatt CT av bihuler uten kontrast som viste pansinusitt og orbital hevelse som presset bulbus oculi utover (fig 1).

Etter ankomst regionsykehuset ble behandlingen endret etter tilsyn fra infeksjonsmedisiner. Ciprofloksacin 500 mg · 2 intravenøst erstattet gentamycin, da gentamycin har dårlig effekt ved abscesser. I tillegg økte man dosen penicillin fra 2 mill IE til 4 mill IE · 6 og metronidazol fra 500 mg · 2 til 500 mg · 3 intravenøst. CT av bihuler med kontrast viste nå abscess fra pannen og inn i mediale øyevinkel (fig 2). I tillegg så man orbital cellulitt som dislokerte bulbus frem og ned og ga pasienten en kraftig proptose av høyre øye. Det var også en kontrastoppladende oppfylning medialt oppad og baktil for bulbus.

Pasienten ble operert samme kveld. Den periorbitale abscessen ble tømt, og det ble sydd fast et bølgedren. Det ble deretter gjort bilateral åpning av fremre etmoidalsinus og antrostomi til maxillarsinus. Vi fant store mengder puss i alle sinuser. Dyrkning av bakterieundersøkelse fra lokalsykehus viste oppvekst av anaerobe staver.

Det ble gjort ultralyd av hals neste dag for å utelukke halsvenetrombose, men det var normale funn. Exophthalmus gikk tilbake, men det tilkom økende retrobulbære smerter to dager etter drenasje. Øyelegetilsyn viste papilleforandringer som tegn på økende press på eller traksjon av nervus opticus og innskrenket bevegelighet av øyet. Ny CT ble tatt. Det var tilbakegang av abscess i panneregionen, men fortsatt et lavattenuerende område like over høyre øye. Det lavattenuerende området ble ikke eksplorert ved første operasjon, da man mente at abscessen kommuniserte med området. Det gjorde den ikke.

Det ble nå gjort eksplorativ orbitotomi på høyre side med drenasje av intraorbital abscess. Periorbita ble løsnet medialt i orbitataket, orbitainnhold ble mobilisert nedover og periorbita bak bulbus ble åpnet. Man kom inn i en ny abscesshule og det ble lagt inn enda et bølgedren, denne gang intraorbitalt over bulbus oculi. Postoperativt viste øyelegetilsyn bedre øyebevegelighet, og pasienten hadde fallende infeksjonsparametre.

To dager etter andre operasjon hadde pasienten økende retrobulbære smerter over høyre øye. Ny CT-undersøkelse med kontrast viste økning av abscess bak bulbus occuli, mellom nervus opticus og musculus rectus medialis (fig 3).

Ny operasjon ble gjennomført, nå sammen med øyelege (fig 4). Conjunctiva ble løsnet medialt mot bulbus og man gikk stumpt bakover til man traff på abscessen mellom mediale rectusmuskulatur og nervus opticus (fig 5). Vi gikk deretter inn i de to foregående abscesshulene, skylte godt og la inn to nye bølgedren. Denne gang normaliserte infeksjonsprøvene seg umiddelbart, og kliniske symptomer gikk raskt i regress. Kontroll-CT med kontrast to dager postoperativt viste nå ingen tegn til abscess. Bakterieundersøkelse med resistensbestemmelse av den første abscessen viste oppvekst av Streptococcus anginosus (Milleri), en abscessogen mikrobesom var sensitiv for penicillin G, og vekst av Fusobacterium necroforum (anaerob),som var sensitiv for metronidazol. Ciprofloksacin ble seponert. Alle dren ble fjernet to dager etter siste operasjon. Synet normaliserte seg, proptosen gikk tilbake og konjunktival blandingsinjeksjon ble behandlet med kloramfenikol salve i en uke. Han ble utskrevet, og videre kontroller skjedde på pasientens lokalsykehus. Ved telefonisk kontakt med pasienten ett år senere hadde han ingen sekveler etter sykdomsforløpet.