Diskusjon
Rhinosinusitt er en helsemessig utfordring. Behandlingsmessig står akutte infeksjoner i de øvre luftveier for en betydelig samfunnsutgift. Det ble registrert 11 495 liggedøgn for akutte infeksjoner i luftveiene i 2008, influensasykdom og lungebetennelse ekskludert (1). Akutt bakteriell rhinosinusitt (ABRS) defineres som inflammasjon i nese og de paranasale sinuser karakterisert ved nesetetthet eller renning fra nesen. I tillegg har man enten redusert luktesans og/eller ansiktssmerter. Ved varighet over 12 uker har man utviklet kronisk rhinosinusitt (2).
Vår pasients sykehistorie med intraorbital komplikasjon til akutt rhinosinusitt er uvanlig. Totalt ble det på somatiske sykehus i Norge registrert 71 døgnopphold for alvorlige akutte øyeinfeksjoner i 2008 (3). Antallet intraorbitale abscesser ligger innenfor denne gruppen. Spredning av bakteriell infeksjon fra maksillær-, etmoidal-, sfenoidal- og frontalsinus kan skje via to ruter (4):
Direkte gjennom åpne suturlinjer eller foramina, erosjon av beinbarrierer, da særlig lamina papyracea.
Via retrograd tromboflebitt gjennom nettverket av klaffeløse vener som gir fri kommunikasjon mellom orbita og ansikt, nesekavitet og sinus med orbita.
Det er ingen lymfedrenasje i området, så det skjer ingen lymfogen spredning av infeksjon. E-figur 6 viser en skjematisk oversikt over orbitale komplikasjoner, satt opp etter økende alvorlighetsgrad.
Ved diagnostikk av orbitainfeksjon er ikke CT nødvendig ved ren periorbital cellulitt. Man kan behandle ut ifra kliniske funn og prøvesvar. Men dette kan i praksis være vanskelig å vurdere. CT med kontrast skal tas dersom man mistenker postseptal infeksjon eller hvis man ikke får klinisk bedring etter 24 timer med medikamentell behandling. Ved mistanke om intrakranial komplikasjon, sinus cavernosus-trombose, intrakranial abscess, subduralt empyem og meningisme gir MR bedre diagnostisk informasjon enn CT.
Vår pasient hadde oppvekst av F necroforum og S anginosus. F necroforum er en gramnegativ, anaerob, stavformet potensielt virulent bakterie som kan gi nekrotisk, purulent infeksjon hos både mennesker og dyr. Bakterien er isolert i flere sykdomstilstander hos særlig barn og unge. Den kan finnes i peritonsillære abscesser, parafaryngeale abscesser, orbitaabscesser og hos pasienter med meningitt (5, 6). Orbitainfeksjoner med F necroforum gir et aggressivt klinisk bilde med behov for tidlig kirurgisk intervensjon, som tilfellet var hos vår pasient (5) – (7).
F necroforum er hovedpatogenet i Lemierres syndrom, en sjelden tilstand som består av orofaryngeal sepsis, trombose i vena jugularis og metastatiske abscesser funnet oftest i lunger, rørknokler og ledd (8).
I behandling av pasienter med mononukleose bør man være oppmerksom på superinfeksjoner, da mononukleose induserer en viss grad av immunsuppresjon. Epstein-Barr-virus (EBV) gir et forbigående fall i T-cellemediert immunitet, som kan predisponere for en bakteriell superinfeksjon. Epstein-Barr-virusinfeksjon er svært vanlig, mens invasiv fusobacteriuminfeksjon er sjelden. Det er en klar overlapping i insidenstopp for Epstein-Barr-virusinfeksjon og invasiv F necroforum-infeksjon, men flere undersøkelser må til for å bekrefte sammenhengen mellom disse tilstandene (8).
Intraorbitale og intrakraniale komplikasjoner til rhinosinusitt er uvanlig, men det er viktig å gi rask og korrekt behandling for å hindre synstap, intrakraniale sekveler eller død. Rask oppstart av intravenøs antibiotikabehandling er viktig for at tilstanden ikke skal progrediere. Ved utilfredsstillende effekt av medikamentell behandling med abscessutvikling skal terskelen for kirurgisk intervensjon med intraorbital eksplorasjon og drenasje av abscess være lav.