Medisinsketiske problemstillinger
Kasuistikken illustrerer flere medisinsketiske problemstillinger:
Var det etisk riktig å starte hemodialyse hos denne pasienten i og med at han motsatte seg behandlingen?
Var det etisk riktig å fortsette å gi pasienten hemodialyse over tid uten pasientens samtykke?
Skulle man operere pasienten med tvang i narkose med åpen cystolitotomi og nefrolitotripsi?
For å drøfte dette nærmere, vil vi ta utgangspunkt i Beauchamp & Childress’ fire helseetiske prinsipper, som også Europarådet har gitt sin tilslutning til (5, 6):
Velgjørenhet (beneficence) – forpliktelsen helsepersonell har til å handle til pasientens fordel og til å avveie fordeler og ulemper mot hverandre
Ikke skade (non-maleficence) – forpliktelsen til å unngå å påføre pasienten skade
Respekt for pasientens selvbestemmelse (autonomy) – forpliktelsen til å respektere autonome personers evne til å ta beslutninger
Rettferdighet (justice) – forpliktelsen til å sørge for en rimelig fordeling av fordeler og ulemper
Prinsippene gir ikke et rangert hierarkisk sett av prinsipper og gir ikke et entydig svar på hva som er riktig ved medisinsketiske problemstillinger, men fremheves av Europarådet som prinsipper som kan og bør benyttes av helsepersonell når man skal vurdere medisinsketiske spørsmål (5, 6). Man kan fremstille de etiske dilemmaene som oppstår ved bruk av disse prinsippene i kasuistikken på følgende måte:
«Ikke skade-prinsippet» kan stride mot «velgjørenhetsprinsippet». Dersom man vektlegger prinsippet om ikke å skade, kan det bli etisk vanskelig å avstå fra å gi pasienten hemodialyse da pasienten vil bli skadelidende uten dette tilbudet. Terminal nyresvikt vil kunne medføre gradvis økende uremiske plager i form av kvalme, slapphet, perifere ødemer, dyspné, invalidiserende kløe, muskelsvakhet, nevropati, uremisk perikarditt, forvirring, koma og død.
På den annen side vil man ved å gi pasienten hemodialyse mot hans vilje også kunne skade ham. Dette fordi det å få behandling mot ens vilje kan oppleves som et overgrep, noe som igjen kan medføre et psykisk traume, selv om behandlingen er livreddende. Dette illustrerer problemet med prinsippene: Hvilket av de helseetiske prinsippene skal man følge når et handlingsvalg ut fra et prinsipp strider mot ett eller flere av de andre helseetiske prinsippene?
Som helsepersonell vil man kunne tenke at hensynet til liv og helse må gå foran det psykiske traume dette kan medføre for pasienten, men det er ikke sikkert at pasienten vil dele den oppfatningen. Spørsmålet blir da om det finnes andre medisinske behandlingstilbud som vil være bedre i overensstemmelse med «velgjørenhetsprinsippet» og «ikke skade-prinsippet», og som ville ha gjort at man samtidig kunne unngå å gi ham dialyse med tvang?
Det finnes tre andre medisinske behandlingsalternativer for terminal nyresvikt utenom hemodialyse:
Problemet med de to førstnevnte aktive behandlingsalternativene er at de også krever utstrakt samarbeid med pasienten. Er det f.eks. sannsynlig at pasienten ville akseptert peritonealdialyse noe bedre enn hemodialyse, gitt hans psykiske tilstand? Det virker lite trolig, på bakgrunn av den informasjonen vi har om pasienten. Tilsvarende er nyretransplantasjon vanskelig å forestille seg som et alternativ, da dette krever utstrakt grad av samarbeid om både utredning, behandling og oppfølging. Dessuten vil pasienten i så fall trenge dialyse i påvente av eventuell transplantasjon. Det virket således ikke som det var andre alternativer til hemodialyse dersom pasienten skulle overleve.
«Autonomiprinsippet» kan stride mot «velgjørenhets-» og «ikke skade-prinsippet». En annen mulighet ville være å ta pasienten på ordet, avslutte behandlingen i samsvar med hans uttrykte ønske, og således følge «autonomiprinsippet». Dette vil imidlertid kunne stride mot «velgjørenhets-» og «ikke skade-prinsippet», da det trolig vil medføre lidelse og død for pasienten.
Man kunne forsøke å ivareta prinsippene om «velgjørenhet» og «ikke skade» ved å forsøke å lindre hans uremiske plager mest mulig mot døden gjennom smertestillende og kløestillende medikasjon, proteinrestriksjon, erytropoietinstimulerende agens, fosfatbindere og annen symptomatisk behandling. På den måten vil man kunne lindre pasientens plager, men pasientens levetid vil antakelig bli kortere enn med dialysebehandling. Spørsmålet er derfor om man ved å avslutte dialyse og gå over til en konservativ, symptomlindrende behandling vil gi pasienten et dårligere medisinsk behandlingstilbud?
«Rettferdighetsprinsippet» vil lett kunne stride mot «velgjørenhets-» og «ikke skade-prinsippet». Leger og annet helsepersonell er gjennom helsepersonelloven § 6 gitt et ansvar for «ikke å påføre pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift» (7). Politikere, helsebyråkrater og sykehusdirektører understreker til stadighet viktigheten av å spare penger i helsesektoren. Som lege blir man lært allerede fra studiet av at man ikke må gi pasienten dyrere behandling enn nødvendig, da dette vil kunne medføre at andre pasienter vil kunne få et dårligere behandlingstilbud.
I dette tilfellet vil enkelte ut fra «rettferdighetsprinsippet» kunne argumentere mot å gi pasienten hemodialyse fordi behandlingen er kostnadskrevende og pasienten er eldre, med høy grad av komorbiditet. Tilsvarende vil man ut fra «rettferdighetsprinsippet» kunne argumentere for at pasienten ikke bør få et behandlingstilbud som han ikke ønsker, slik at andre samtykkende pasienter kan få behandling i stedet når ressursene er begrenset. Selv om enkelte vil hevde at dette kan være en rimelig vurdering ut fra et samfunnsmessig perspektiv, fritar det ikke den enkelte lege for det etiske ansvar vedkommende har overfor den enkelte pasient. Dialyse er en kostnadskrevende behandling, men kronologisk alder alene blir ikke vurdert som tilfredsstillende grunn til å ekskludere en pasient fra å få dialyse (8, 9). «Rettferdighetsprinsippet» vil derfor lett komme i konflikt med prinsippet om «ikke skade» og «velgjørenhet», da det for denne pasienten vil kunne medføre et dårligere behandlingstilbud.
Medisinske behandlingsmessige hensyn versus hensynet til pasientens selvbestemmelse. Gjør det at hemodialyse er nødvendig for å hindre en pasients død det riktig å gi pasienten denne behandlingen mot hans erklærte vilje? Vil ikke dette være et brudd på «autonomiprinsippet»? Mot dette kan det hevdes at i og med at pasienten ikke anses som samtykkekompetent, er han ikke autonom. Et slikt synspunkt vil imidlertid stride mot respekten for pasientens autonomi fordi autonomiprinsippet handler om noe mer enn samtykkekompetanse. Autonomiprinsippet er et etisk prinsipp som går på å respektere en pasients rett til å bestemme over eget liv, mens samtykkekompetanse er et juridisk begrep. Det at en pasient ikke er samtykkekompetent, betyr ikke at pasienten ikke har krav på å bli respektert. Helsepersonell bør uansett forsøke å understøtte og respektere pasientens valg så langt det lar seg gjøre – allikevel kanskje ikke i så stor grad at pasienten gjennom sitt valg blir skadelidende, da det vil kunne stride mot «velgjørenhetsprinsippet».