Virkning og bivirkning
Den forebyggende effekten av tiazider er tydeligst ved slag, hjertesvikt og kardiovaskulær dødelighet (4–6). Lavdose tiazidbehandling har også vist forebyggende effekt på kransåresykdom, men denne effekten er best dokumentert hos eldre og hos diabetikere (4, 6). Også på totalmortaliteten er det påvist effekt (6). Disse diuretika virker på den første del av distale tubuli ved å hemme reabsorpsjonen av natrium (fig 1). Derved øker utskillingen av natrium, klorid og vann. Etter en tids bruk vil effekten sannsynligvis også avhenge av en dilaterende effekt på arterioler (9). Pasienter som har brukt tiazider i noen uker, har lite eller ingen subjektive begrensninger i form av økt vannlating.
Metabolske bivirkninger var tidligere ganske ofte forbundet med denne behandlingen, da de anbefalte maksimaldosene var 4–8 ganger det som i dag anbefales (1,25–2,5 mg bendroflumetiazid eller 12,5–25 mg hydroklortiazid). Dose-respons-sammenhenger er best testet for bendroflumetiazid (10). Alle doser mellom 1,25 mg og 10 mg hadde identisk blodtrykkssenkende effekt (litt over 10 mm Hg diastolisk blodtrykksreduksjon), men med økende doser tilkom metabolske bivirkninger i økende omfang: hypokalemi, hyperurikosemi, dyslipidemi og hyperglykemi. Den laveste dosen var kun assosiert med økte serumnivåer av urinsyre (10). I klinisk praksis er det av og til nødvendig å seponere tiazidbehandling hos pasienter fordi de får gjentatte anfall av podagra.
Flere studier i de senere år har vist at tiazider og betablokkere sammenliknet med nyere antihypertensiver medfører en økning i insidensen av diabetes type 2 (11, 12), selv om dette ikke er et obligat funn (13). I flertallet av studiene som dokumenterer økt diabetesinsidens, er betablokkere og tiazider gitt i kombinasjon i den gruppen som sammenliknes med komparentmedisinene. Den gjennomsnittlige økningen av serum-glukosenivå har vært liten, og den forebyggende effekten på harde endepunkter har vært like stor i den gruppen som har eller utvikler diabetes som blant de øvrige (12, 13). Likevel viser noen få studier at for eksempel ACE-hemmer gir bedre beskyttelse enn tiazid og betablokker av primære endepunkter hos dem som har eller som vil utvikle diabetes (11).
Det er uenighet om hvilken relevans dette skal få for det kliniske arbeid. De nye retningslinjene fra Helsedirektoratet har formulert at kombinasjonen av betablokkere og tiazider ikke er å anbefale i primærprofylakse, fordi økt forekomst av diabetes er en tilleggsbyrde for pasienter og helsevesen som kan unngås. De fleste studier viser at tiazider har god forebyggende effekt hos dem som har eller utvikler diabetes. Det er derfor ingen sterke argumenter for at ikke tiazider skal velges som førstevalg også hos pasienter med ukomplisert diabetes og høyt blodtrykk. Hos pasienter med nyreskade vil det imidlertid være gode grunner for å velge ACE-hemmer som det primære valg.