Standarder og journalføring

Jostein Ven Om forfatteren
Artikkel

Anne Sofie Frøyshov Larsen etterlyser i Tidsskriftet nr. 6/2010 bedre struktur på informasjon i journaler samt bedre muligheter til å dele (strukturert) informasjon (1). Det ligger faktisk godt til rette for å få til dette, selv om det gjenstår en del arbeid på flere fagområder.

Strukturert informasjon har den fordel at den kan deles uten informasjonstap (i motsetning til hviskeleken der informasjon kan gå tapt eller fordreies). Strukturert informasjon kan også være grunnlag for analyse, aggregering, visning av trender eller for varsler/påminnere av ulike slag. Den kan refereres til heller enn kopieres inn på nytt.

KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren har på oppdrag fra Helsedirektoratet utviklet en standard for elektronisk pasientjournal, som omhandler temaer som tilgangsstyring, arkitektur, redigering, retting og sletting, arkivering etc. (2). Det finnes også en rekke kravspesifikasjoner for journalinnhold utarbeidet i samarbeid med ulike fagmiljøer (2, kap. 3.7). Det gjenstår fortsatt en del arbeid, f.eks. innenfor områdene psykiatri/rus, anestesi/intensivmedisin m.fl.

Vi erkjenner behovet for muntlig kommunikasjon og skriftlig nedtegning av ulike opplysninger og vurdering av disse. Imidlertid kan journalene bli uoversiktlige ved utstrakt bruk av prosa. De nevnte standarder tar høyde for prosatekst (gjenfortelling, vurderinger etc.), men fokuserer også på hvordan opplysninger kan struktureres.

I St.meld. nr. 47 sies det: «I utviklingen av IKT-politikken er det en målsetting at elektronisk kommunikasjon skal være den normale måten å kommunisere på.» (3, kap. 14.3). Det er i dag mulig å få overført medisinskfaglig innhold som en melding eller synkront via sikret nett. KITH har definert en rekke innholdsstandarder for dette formålet (4).

Loven om tilgang på tvers legger til rette for oppslag for å se den originale informasjonen der den ligger (5). Samhandlingsarkitekturen som KITH har definert, støtter dette. Dermed kan man både referere til informasjonen der den ligger, men også laste ned kopi om det skulle være ønskelig å dokumentere i eget system (slå opp, referere og ev. overføre om behov) (6). Den såkalte dialogmeldingen er nå klar for bredding og muliggjør også en asynkron elektronisk dialog.

Det er bred politisk enighet om etablering av en samtykkebasert kjernejournal. Det arbeides med lov- og forskriftsendringer for å realisere dette. Kjernejournalen planlegges nasjonalt, men piloteres i første omgang regionalt på grunn av lovtekniske forhold. Bruk av standarder vil være sentralt i en nasjonal kjernejournal.

Anbefalte artikler