()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Innleggelse av navlevene- og navlearteriekatetre er en mye brukt intervensjon hos nyfødte. Katetrene kan få en suboptimal plassering, med risiko for komplikasjoner. Hensikten med denne studien var å vurdere kateterposisjonen etter innleggelsen.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Studien er basert på en retrospektiv gjennomgang av alle aktuelle røntgenbilder tatt av nyfødte innlagt ved neonatalenheten, Sykehuset i Vestfold i perioden f.o.m. juni 1998 t.o.m. februar 2010, med bestemmelse av kateterspissens plassering. Riktig posisjon for venekatetre ble ansett å være ≤ 10 mm over eller under diafragmanivå hos fullbårne, og ≤ 5 mm hos premature. Arteriekatetre skulle ligge med tuppen i høyde med 6. – 9. torakalvirvel (høy posisjon, foretrukket) eller 3. – 4. lumbalvirvel (lav posisjon), uansett svangerskapsvarighet.

    Resultater.

    Resultater.

    278 navlevenekatetre og 99 navlearteriekatetre ble innlagt hos totalt 298 nyfødte. Primært var 45/99 (45 %) av navlearteriekatetrene og 77/278 (28 %) av venekatetrene riktig plassert. Flere navlearteriekatetre lå for lavt (44 %) enn for høyt (10 %) (p < 0,001). Tilsvarende lå flere navlevenekatetre for lavt (45 %) enn for høyt (27 %) (p < 0,001). Ved 14 (5 %) av venekatetrene og seks (6 %) av arteriekatetrene var det krøll på kateteret.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Navlekatetre blir ofte feilplassert. Dette øker fare for komplikasjoner som tromboser og sirkulasjonsforstyrrelser. Kateterposisjonen må kontrolleres med røntgenundersøkelse og om nødvendig justeres.

    Abstract

    Background.

    Catheterization of umbilical veins and arteries is a common intervention in newborns. Malpositioning of catheters is associated with complications. The objective of this study was to evaluate catheter positions after insertion.

    Material and methods.

    The study is based on retrospective evaluation of all relevant X-ray images of newborns admitted to the neonatal intensive care unit, Vestfold Hospital, Norway in the period 1.06.98 – 28.02.10. Accurate localization of the catheter tip was determined in all images. In term infants, acceptable positioning for venous catheters was defined as ≤ 10 mm above or below the level of diaphragma and in preterm infants ≤ 5 mm. For arterial catheters, acceptable positioning of the catheter tip (irrespective of gestational age) was at the level of the 6th to 9th thoracic vertebral body (high position, preferred) or at the 3rd to 4th lumbar vertebral body (low position).

    Results.

    278 umbilical vein and 99 umbilical artery catheters were inserted in 298 patients. 45/99 (45 %) of the arterial catheters and 77/278 (28 %) of the venous catheters were correctly positioned from the start. Significantly more arterial catheters were positioned too low (44/99; 44 %) than too high (10/99; 10 %) (p < 0.001). Correspondingly, more venous catheters were positioned too low (126/278; 45 %) than too high (75/278; 27 %) (p < 0.001). Coiling occurred in 14 (5 %) venous catheters and in 6 (6 %) arterial catheters.

    Interpretations.

    Umbilical vessel catheters are often malpositioned. This increases the risk of thromboses and circulation disturbances. X-ray images are important for evaluation and potential correction of the catheter position.

    Artikkel

    Innleggelse av navlevene- og navlearteriekatetre er en mye brukt intervensjon hos syke nyfødte. Navlearteriene kontraherer raskt etter fødselen (i løpet av minutter, timer) og kan være vanskelig å kateterisere, mens navlevenen passivt klapper sammen og forblir funksjonelt åpen og kateteriseringsbar i flere dager. Hos barn som er syke ved fødselen (f.eks. pga. fødselsasfyksi, prematuritet og liten vekst, medfødte misdannelser) eller blir syke de første levedagene (f.eks. av infeksjoner) er katetre i navlekar et godt alternativ til kanyler i perifere kar. Arteriekatetre gir mulighet for kontinuerlig invasiv blodtrykksmåling og arterielle blodprøver og kan også brukes til infusjon av væsker og medikamenter. Navlevenekatetre gir en sikker infusjonsvei for væske, elektrolytter, medikamenter og parenteral ernæring.

    Navlekatetre medfører risiko for komplikasjoner. Komplikasjonene er dels forårsaket av selve innleggelsesprosedyren (falsk passasje, blødninger, perforasjoner), dels av katetrene selv (iskemi, tromboser, luftemboli, infeksjoner) og dels av infuset gjennom kateteret (perifer iskemi, tromboser) (1). For å redusere risikoen for komplikasjoner, spesielt tromboser og sirkulasjonsforstyrrelser (2) – (5), tilstrebes en optimal plassering av katetrene (6, 7).

    Hensikten med den aktuelle studien var å vurdere i hvilken grad det ved innleggelsen oppnås riktig eller feilaktig kateterposisjon, og i henhold til dette kartlegge behovet for å justere kateterposisjonen.

    Materiale og metoder

    Materiale og metoder

    Alle aktuelle røntgenbilder (røntgen thorax/abdomen) tatt av nyfødte innlagt ved neonatalenheten, Sykehuset i Vestfold – Tønsberg i perioden fra og med juni 1998 til og med februar 2010 ble gjennomgått retrospektivt. Innleggelsene var gjort av leger med erfaring med prosedyren (neonatolog, spesialister i barnesykdommer) eller av lege i utdanning under supervisjon av erfaren lege. Etter innleggelsen tas et frontalt røntgenbilde av thorax/abdomen for å bestemme kateterposisjonen og eventuelt justere denne til riktig nivå.

    Kateterposisjonen (kateterspissens plassering) ble kartlagt på det første bildet tatt etter innleggelsen. Nomogram for riktig plassering av vene- (8, 9) og arteriekatetre (8, 10) ble brukt med måling av skulder-umbilicus-distansen for plassering av venekateter og barnets lengde for plassering av arteriekateter. I materialet inngår ikke pasienter som fikk lagt inn navlekateter i akuttsituasjoner med hjerte-lunge-redning, når katetre legges inn blindt for volumekspansjon, stabilisering og medikamentadministrasjon, eller ved utskiftningstransfusjoner, når kateteret blir lagt der det fungerer for å trekke ut og sette inn blod, og oftest blir fjernet når transfusjonen er ferdig.

    Resultater

    Resultater

    278 navlevenekatetre og 99 navlearteriekatetre ble innlagt hos totalt 298 nyfødte. 78 (26 %) fikk både arterie- og venekateter. Figur 1 – 3 viser røntgenbilder med ulike kateterposisjoner. I ett tilfelle fikk pasienten utilsiktet to navlevenekatetre (fig 2a) og i to tilfeller fant begge katetrene veien til samme navlearterie (fig 2b og 2c). Indikasjonene for innleggelse var prematuritet hos 156 (52 %), asfyksi hos 41 (14 %), infeksjon hos 37 (12 %), respirasjonsbesvær hos 24 (8 %), misdannelser hos 12 (4 %) og andre indikasjoner hos 28 (9 %).

    Tabell 1 angir kateterposisjonene. Av navlearteriekatetrene var 45/99 (45 %) primært riktig plassert, og 77/278 (28 %) av venekatetrene. Navlearteriekatetre lå oftere for lavt (44/99; 44 %) enn for høyt (10/99; 10 %) (p < 0,001). Tilsvarende lå flere navlevenekatetre for lavt (126/278; 45 %) enn for høyt (75/278; 27 %) (p < 0,001). Hos 14 (5 %) av venekatetrene og seks (6 %) av arteriekatetrene var det krøll på kateteret (fig 3). For venekatetrene lå krøllen hos 11 i ductus venosus og hos tre i portveneområdet. For arteriekatetrene lå krøllen hos alle i aorta.

    Tabell 1

    Kateterspissens posisjon ved navlevene- og navlearteriekatetre hos 298 nyfødte

    Plassering

    Posisjon

    Antall

     %

    Navlevenekateter n = 278

    For høyt

    Vena jugularis

    1

    0,4

    Venstre atrium/lungevene

    9

    3,2

    Høyre atrium

    65

    23,4

    Riktig¹

    Innmunning høyre atrium

    77

    27,7

    For lavt

    Vena porta/portvenegren

    31

    11,2

    Ductus venosus

    63

    22,7

    Vena umbilicalis

    32

    11,5

    Navlearteriekateter n = 99

    For høyt

    Aorta Th2 – 5

    10

    10,1

    Riktig (høy posisjon, foretrukket)

    Aorta Th6 – 9

    37

    37,4

    For lavt

    Aorta Th10 – L2

    23

    23,2

    Riktig (lav posisjon)

    Aorta L3 – 4

    8

    8,1

    For lavt

    L5-arteria iliaca

    16

    16,2

    Arteria umbilicalis

    5

    5,1

    [i]

    [i] ¹  ≤ 10 mm over eller under diafragmanivå hos fullbårne og tilsvarende ≤ 5 mm hos premature

    Diskusjon

    Diskusjon

    Undersøkelsen viser at både navlevene- og navlearteriekatetre i stor utstrekning plasseres feil. Årsakene kan være unøyaktighet ved innleggelsen pga. feilmåling av barnets lengde og skulder-umbilicus-distanse, unøyaktig registrering av hvor langt kateteret føres inn samt anatomiske forhold hos barnet. Det var generelt en større tendens til å legge katetrene for lavt enn for høyt. Dette skyldes trolig anatomiske forhold som vanskeliggjør passasjen av arteriekatetre gjennom navle- og iliacalarteriene, og for venekatetre gjennom ductus venosus. Registrerer man ved innleggelsen at kateteret ikke lar seg føre langt nok inn, kan manipulering med litt tilbaketrekning, rotasjon og nytt avansement i noen tilfeller gjøre at det finner en mer optimal posisjon. Kateterposisjonene som er definert som korrekte i studien, er generelt akseptert som optimale for å unngå komplikasjoner (1, 6, 7).

    Komplikasjoner

    Komplikasjoner

    En rekke ulike komplikasjoner knyttet til navlekatetre er beskrevet (1) – (7, 11) – (14). Kateterspissen og strømmen av infuset kan skade karets intima og medføre trombosering og embolier. Venekatetre som ligger intrakardialt, kan utløse arytmier (11) og gi endokarditt (12). Tromboser i portvenesystemet kan medføre portal hypertensjon (13), og levernekroser kan oppstå som følge av intrahepatisk trombose (14). Hvis spissen av navlevenekateteret ligger fritt ved inngangen til høyre atrium, anses risikoen for komplikasjoner å være lav (6). Navlearteriekatetre kan gi utgangspunkt for tromboser i de store karene som utgår fra aorta (truncus coeliacus, nyre- og mesenterialarteriene) i området Th10 – L2 hvis kateteret blir liggende med spissen i dette området (1, 4, 7). Høy kateterposisjon (Th6 – 9), som foretrukket i våre rutiner, synes å gi færre kliniske vaskulære komplikasjoner enn den alternative lave posisjonen (L3 – 4) (2).

    Korrigering av kateterposisjonen

    Korrigering av kateterposisjonen

    Røntgenkontroll gir mulighet for å kontrollere kateterposisjonen og man kan trekke tilbake katetre som er plassert for høyt. For navlevenekatetrene var dette aktuelt for 27 % pga. plassering for langt inn i høyre atrium, venstre atrium, vena jugularis eller lungevene. I tillegg måtte 11 % i for lav posisjon trekkes ytterligere tilbake til ductus venosus pga. primær plassering i portvenesystemet. 33 % av arteriekatetrene var plassert for høyt og måtte trekkes tilbake. Så mange som 1/4 av arteriekatetrene lå primært i nivå Th10 – L2, der flere av de store arteriegrenene (truncus coeliacus, nyre- og mesenterialarteriene) utgår fra aorta. I disse tilfellene måtte kateteret trekkes tilbake til den alternative lave posisjonen L3 – 4.

    Katetre som ligger for lavt har vi ikke brukt å føre lengre inn, da steriliteten ved prosedyren vil være brutt ved fiksering av kateteret og røntgenkontrollen. Hvorvidt for lavt plasserte katetre skal beholdes i samme posisjon, må vurderes ut fra nytten av kateteret i forhold til risiko for komplikasjoner. Ved for lavt plasserte arteriekatetre må barnets underekstremiteter observeres nøye med tanke på avbleking og cyanose. Kateteret skal fjernes umiddelbart hvis det er mistanke om kompromittert sirkulasjon (1, 2, 7). Forsøk på å legge inn et nytt kateter kan da vurderes.

    Både navlevene- og navlearteriekatetre kan krølles opp hvis spissen fanges av karets intima (fig 3). Økt fare for intimaskade med trombosering kan da foreligge. Krøllen bør rettes ut ved å trekke kateteret tilbake.

    Røntgendiagnostikk

    Røntgendiagnostikk

    Det aktuelle arbeidet understreker nødvendigheten av å kontrollere innlagte navlekatetre røntgenologisk og justere posisjonen. Frontalbilder er adekvat for slike justeringer, men er mangelfulle m.h.t. muligheten for å bestemme eksakt kateterlokalisasjon. F.eks. vil verifisering av venekateterets lokalisasjon til venstre atrium kreve sidebilde (6). De definerte optimale avstandene fra diafragma for navlevenekatetre er praktiske, men arbitrære. Det samme gjelder definisjonen for overgangen fra v. umbilicalis til ductus venosus. Mer nøyaktig kartlegging med ultralyd eller angiografi kunne ha gitt en annen klassifisering av noen av venekateterlokalisasjonene i vårt materiale. Slike undersøkelser er imidlertid unødvendig i praktisk klinisk arbeid.

    Generelt

    Generelt

    Innleggelse av katetre i navlevene og navlearterie er gode alternativer til kanyler i perifere vener eller arterier. Der overvåking av hemodynamiske forhold med blodtrykk og arterielle blodprøver er viktig (f.eks. ved små premature, alvorlig asfyksi, fulminante infeksjoner), har arteriekatetre en viktig funksjon. I slike tilfeller vil vi ofte samtidig legge inn navlevenekateter. Perifere vener kan da spares til senere bruk. Hos mindre syke nyfødte (f.eks. ved mindre alvorlige infeksjoner, hypoglykemi, problemer med enteral ernæring) kan likeledes et venekateter være et godt alternativ til perifer venekanyle de første levedagene, og nødvendig hvis det ikke lykkes å få inn kanyle i en perifer vene.

    Ofte vil man primært forsøke å legge inn både arterie- og venekateter. I mange tilfeller lykkes det ikke å få inn navlearteriekateter fordi arteriene raskt kontraherer og stanser innføringen omkring eller i kort avstand innenfor navlen. Klarer man ikke å få inn kateteret i den ene navlearterien, kan man forsøke den andre. Mislykkes kateteriseringen av arteriene, legger vi inn navlevenekateter eller perifer venekanyle og supplerer med arteriell ikke-invasiv monitorering av blodgasser (SpO₂, transkutan pO₂/pCO₂) som alternativ til arterielle blodprøver. Noen foretrekker rutinemessig siste alternativ for å unngå komplikasjoner med navlekatetre. Hva man velger, vil til sist avgjøres av pasientens kliniske situasjon, legens erfaring og hva man teknisk lykkes med.

    Av hensyn til infeksjonsrisikoen forsøker vi vanligvis ikke med mer enn ett kateter i samme kar. Et nytt kateter vil møte samme anatomiske hinder som det første. Lar kateteret seg lett føre inn, stanses innføringen på en kateterlengde innfor navlen (hudens nivå) som nomogrammet angir som optimal plassering. Å føre kateteret bevisst for langt inn for så å trekke det tilbake i henhold til hva røntgenbildet viser, vil medføre risiko for potensielt farlig feilplassering (deriblant lesjon av myokard med hjertearytmi samt tromboser og luftembolier i cerebrale kar).

    Den hyppige feilplasseringen av navlekatetre understreker nødvendigheten av å kvalitetssikre alle sider av prosedyrene for dette inngrepet: Riktige mål av barnets lengde og skulder-umbilicus-distanse, innføring av riktig kateterlengde, god fiksering for å hindre dislosering, rask røntgenkontroll og nøyaktighet i justering av kateterposisjonen.

    Jeg vil takke Radiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold – Tønsberg for adgangen til å vurdere de aktuelle røntgenbildene fra avdelingens arkiv og for tillatelse til å gjengi noen av bildene i denne artikkelen.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media