Hva har skjedd?
Det er altså dramatiske bedringer som nå rapporteres for utfallet til svært for tidlig fødte barn. Hva har skjedd? Fire viktige faktorer har trolig bidratt til denne plutselige bedringen de siste ti årene. Fra 1980-årene ble postnatale steroider for å redusere lungeskade hos premature brukt hyppig. Oppfølgingsstudier som ble publisert i slutten av 1990-årene viste imidlertid to- til tredoblet økt risiko for nevrologiske handikap, inkludert cerebral parese, etter slik behandling (6). Dette resulterte i at man er blitt langt mer restriktiv med å gi steroider til disse barna og denne behandlingen brukes nå sjeldnere. Man er dessuten blitt langt mer omhyggelig med ernæringen til de for tidlig fødte, med tidlig introduksjon av høy proteintilførsel, gjerne 2–3 g per kg fra første levedøgn. Man har visst i flere tiår at for tidlig fødte barn har en lavere veksthastighet enn det som tilsvarer den intrauterine veksten. En ny sjokkbølge rammet likevel fagmiljøet da Embleton og medarbeidere (7) i 2001 dokumenterte det store kaloriunderskuddet for tidlig fødte barn utviklet. Dette ble starten på en hektisk forskningsaktivitet for å bringe på det rene hvor mange kalorier og hvor mye proteiner disse barna skal tilføres. Det ble igangsatt en rekke studier hvor høyt versus lavt proteintilskudd ble sammenliknet. For det tredje brukes respirator nå sjeldnere enn tidligere, i stedet gis barna oftere behandling med kontinuerlig overtrykk (CPAP). Det har vist seg at både et for høyt og et for lavt tidevolum skader lungene. Studier, først og fremst fra Skandinavia (8), har også vist at mange av de minste barna ikke trenger respiratorbehandling, men kan gis CPAP-behandling direkte.
Og endelig har man redusert oksygentilførselen til nyfødte helt fra første åndedrag. Det ser ut til at hyperoksi og oksidativt stress er av spesielt stor viktighet som skademekanisme i perioden rundt fødselen og spesielt hos for tidlig fødte (9). Flere studier, inkludert en Cochrane-oversikt, viser at mer forsiktig bruk av oksygen ved fødselstidspunktet reduserer dødeligheten med 30–40 % hos barn født til termin som trenger resuscitering. En forsiktig bruk av oksygen synes også å føre til en kraftig reduksjon av komplikasjoner hos for tidlig fødte. Store randomiserte multisenterstudier er i gang, eller er i ferd med å bli startet, for å undersøke dette i mer detalj. I løpet av en 10–15-årsperiode har det skjedd en revolusjonerende endring vekk fra en tradisjonell høyoksygenering til en tilnærming med lavoksygenering av disse barna. Enkelte avdelinger kan f.eks. melde at alvorlige øyeproblemer nærmest har forsvunnet. Ved å bruke en lavoksygeneringstilnærming til både barn født til termin og premature, som flere og flere i verden nå følger, tyder tallene på at mer enn 100 000 barn kan reddes i verden på årsbasis, og at et betydelig antall kan reddes fra skade. Denne trenden er hovedsakelig initiert av vår egen forskning ved Rikshospitalet.
En gruppe fra Texas har analysert noen av disse faktorene som jeg har nevnt (10). Inntil 2001–02 ble barn under 1 000 g i denne avdelingen rutinemessig intubert og gitt surfaktant umiddelbart etter fødselen for deretter å bli tilkoblet respirator. Alle barna fikk initialt 60 % oksygen. Det ble også startet med 10 % sukkerblandinger intravenøst som eneste ernæring, først fra dag 2 ble det gitt proteiner, men da så lite som 1 g per kg. Avdelingen la deretter om sine rutiner. Det innebar at barna ble ekstubert og fikk nasal CPAP-behandling umiddelbart etter at de hadde fått tilført surfaktant. Man startet med maksimalt 40 % oksygen og reduserte oksygentilførselen så raskt som mulig, og startet allerede første dagen med å gi protein 3 g per kg. Resultatene var dramatiske. I 2004–05 var oksygentilførselen signifikant lavere de første ukene av livet enn i 2001–02. Antall dager respiratorbehandling ble redusert i gjennomsnitt fra 35 til 15 dager, og barna gjenvant fødselsvekten i gjennomsnitt fire dager tidligere (16 mot 12 dager). I den siste perioden veide barna hele 240 g mer ved 36 uker postkonsepsjonell alder. Andelen barn med veksthemning ved dette tidspunktet ble redusert fra 48 % til 18 %. Frekvensen med alvorlig lungeskade falt fra 29 % i den første perioden til 11 % i den siste. Antall dødsfall ble redusert fra 15 % til 9 %, men dette var ikke signifikant forskjellig. Selv om studien ikke var randomisert, er resultatene likevel lovende.
I tillegg har man nylig rapportert at koffein synes å beskytte de minste premature mot både lunge- og hjerneskade (11). Dette kan føre til ytterligere reduksjon av skader i fremtiden.