Å amme eller ikke amme?
Problemet med antiretroviral medisinering omkring forløsningen er at den ikke beskytter mot mor-barn-smitte via morsmelk. Så når kvinnen har fått rådgivning, blitt testet, funnet HIV-positiv og sammen med barnet har tatt nevirapin-dosene omkring forløsningen, så blir hun stilt foran spørsmålet: amme eller ikke amme? I Europa anbefales HIV-positive mødre å avstå fra amming, da amming bidrar til en økt risiko for mor-barn-smitte. Den kumulative risikoen for å bli HIV-smittet etter fire ukers alder er anslått til 16 % ved 18 måneders alder (1).
Begrunnelsen for å anbefale HIV-positive mødre å avstå fra amming er derfor gode. Fra 1970-årene husker vi imidlertid risikoen for afrikanske barn som ikke ammes. Tidlig i 1980-årene fikk vi en etisk «Code for marketing of breast milk substitutes» (4) som skulle garantere at uetisk reklame for morsmelkerstatning ikke skulle påvirke kvinner i lavinntektsland å slutte å amme. Har risikoen med ikke å amme i lavinntektsland forsvunnet siden 1970-årene? På slutten av 1990-tallet var det en sterk følelse hos mange som var opptatt med HIV-trusselen at nå var en ny tid kommet og gamle vedtak måtte revurderes. I 1998 kom så WHO, UNICEF og UNAIDS med en ny anbefaling hvor man anbefalte amming for HIV-negative mødre og mødre med ukjent status, men hvor man anbefalte morsmelkserstatning for HIV-positive mødre når dette er rimelig i pris, gjennomførbart, akseptabelt, bærekraftig og sikkert. Diskusjonen om når disse krav er oppfylt startet umiddelbart og mange mente at dette kun gjaldt en liten minoritet i Afrika.
FN-organisasjonene startet i 1999 et pilotprosjekt hvor man delte ut gratis morsmelkerstatning ved utvalgte klinikker i Honduras, India og ni afrikanske land for å se om det kunne la seg gjøre å distribuere morsmelkerstatning i store mengder. I Uganda noterte man en oppgang i antallet underernærte spedbarn i denne tiden. Mange av disse barna var ikke ammet. Uheldigvis gjorde ikke FN noen oppfølging av barna som fikk morsmelkerstatning, men flere steder har man inntrykk av at dette pilotprosjektet skadet flere barn enn det muligens hjalp. Derfor ble prosjektet avsluttet for et år siden. Noen mellominntektsland som Brasil og Botswana har besluttet å gi ut gratis morsmelkerstatning til HIV-positive mødre, mens mange andre land vet ikke om morsmelkerstatning er mulig i deres befolkning.
Helsepersonellet har fått med seg at amming kan være farlig, og støtten for amming i den del av befolkningen som er HIV-negativ har helt stoppet opp. Samtidig kommer en studie fra Sør-Afrika som viser at eksklusiv amming, dvs. at barnet kun får morsmelk og ikke noe annet, ikke en gang vann, muligens har en lavere smitterisiko enn blandet ernæring (5).
Dermed sitter moren i Uganda igjen med sitt vanskelige valg: Hun vet at hun er HIV-positiv, mannen hennes vet ingenting, hun har tatt nevirapin før forløsningen og barnet fikk en dose etterpå, risikoen for at barnet er smittet er liten. Hun får informasjon om at det kanskje ikke er så lurt å amme, og nå må hun ta en beslutning om hun skal amme barnet eller skille seg ut ved å skaffe morsmelkerstatning for 1 dollar dagen.
De fleste velger å fortsette å amme. Sannsynligvis er det et godt valg. Hvis Sør-Afrika-studien viser seg å være riktig, vil man kunne anbefale de fleste HIV-positive mødre i lavinntektsland å amme eksklusivt, det vil være det minst onde i valget mellom å amme (med en liten risiko for å overføre HIV) eller ikke amme (med en sannsynligvis større risiko for alvorlig diaré, underernæring eller lungebetennelse).
I en Lancet-artikkel i juli i år slås det fast at eksklusiv amming er det beste enkelttiltak som umiddelbart kan gjennomføres for å redusere barnedødeligheten i verden (6). Det skulle kunne forebygge 13 % av de ca. ti millioner barnedødsfallene i verden årlig. Verdens barn trenger at vi har målet for deres overlevelse klart i sikte, derfor må vi ikke svekke ammingen. Vi må samtidig prøve å finne en vei for de barna som har en HIV-positiv mor. Slik kan vi få redusert barnedødelighet. Mødrene får hjelp til eksklusiv amming og øker ikke barnedødligheten gjennom dårlig gjennomfunderte råd om ikke å amme. Dette kommer til syne i FN-organisasjonenes nye policydokument om amming (7).