Praktisk om pasientsikkerhet – fra teori til verktøykasse

Kjetil Søreide Om forfatteren
Artikkel

Reynard, J

Reynolds, J

Stevenson, P.

Practical patient safety

318 s, tab, ill. Oxford: Oxford University Press, 2009. Pris GBP 30

ISBN 978-0-19-923993-1

Dette er en viktig bok som kan anbefales til de fleste som arbeider innen helsesektoren. Selv om den er skrevet av to kirurger og en flypilot, vil innholdet være gyldig på tvers av disipliner.

 Forfatternes hovedmål er å opplyse leseren om hvordan feil oppstår og hvordan de forebygges, hovedsakelig gjennom bevisstgjøring av feil og nestenfeil og slik stimulere til holdningsendringer. Dette er de praktiske aspektene – de lanserer ikke fancy utstyr, dataprogrammer, dyre maskinløsninger eller tunge kursprogrammer som skal sikre trygge pasientforløp i helsevesenet. Hovedanliggende er deg som individuell lege/sykepleier og hva du kan gjøre ved å endre holdninger. Den systematiske oppbygningen gjør at man får innsikt i «feilbehandling» som et problem, på hvilke områder og i hvilke situasjoner den gjerne og ofte forekommer, samt en del tips og råd om hvordan man kan forebygge, redusere og forhindre feil eller uønskede hendelser i helsevesenet.

I de to første kapitlene omtales kliniske feil og hva disse består i – det meste av bakgrunnstoffet er hentet fra USA og Storbritannia. Kapittel 3 trekker paralleller til organisasjoner og aktiviteter som baserer seg på en veldig lav forekomst av feil – slik som i fly- og togtransport. I kapittel 4 presenteres 20 ulike kliniske feil fra virkeligheten, så som «feil pasient», «feil blod», «feil-side kirurgi», «feilmedisinering», og «feil ved tretthet/fatigue» med fatale eller varige men for pasientene. Disse læreeksemplene trekkes frem i de resterende kapitlene, og sånn sett forutsettes det at man husker de ulike hendelsene når man leser resterende deler av boken. Kapitlene 5–8 tar for seg håndtering av feil, kommunikasjon (og mangel på denne), årvåkenhet for situasjoner, og kultur (profesjonelle holdninger). I kapittel 9 beskrives situasjoner hvor helsepersonell med overlegg eller viten og vilje begår skadende handlinger. I kapittel 10 oppsummeres en del praktiske tips i en kort «Patient safety toolbooks» før siste kapittel avrunder med en kort konklusjon. Her beskrives også helt kort «the second victim» ved feilbehandling, nemlig den legen eller det helsepersonellet som forårsaket feilen. Med fordel kunne dette temaet vært mer inngående og detaljert beskrevet og omtalt, da det er en veldig aktuell del av problemet.

Boken har et praktisk format, et solid papir, er kun sparsomt illustrert, men innholdet er interessant og viktig. Den kan anbefales, men er samtidig dels overlappende med tilsvarende bok som er skrevet på norsk og med norske forhold mer i tankene (1).

Anbefalte artikler