()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    I februar 2009 hadde man i 25 år utført levertransplantasjon som behandling ved irreversibel akutt og kronisk leversvikt i Norge. Formålet med denne artikkelen er å presentere resultater fra denne praksisen.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Alle levertransplantasjoner utført i Norge i perioden 25.2. 1984–31.12. 2008 er gjennomgått med tanke på pasient- og donorepidemiologi, overlevelse og residivrater.

    Resultater.

    Resultater.

    Det er blitt utført totalt 651 transplantasjoner i tidsperioden. Det har vært en gradvis økning i årlig antall levertransplantasjoner til 31 i år 2000, og etter dette en markant økning, til 79 i 2008. Også antall gjennomførte organdonasjoner har økt i perioden, og var høyest i 2008 med 98. Fem års pasientoverlevelse har økt fra 53 % for pasienter transplantert i perioden 1984–94, til 83 % for pasienter transplantert 2001–08.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Den stadige forbedringen av resultatene av levertransplantasjon over tid kan ses i sammenheng med en løpende utvikling av den kirurgiske, medisinske og anestesiologiske kunnskapen samt økende lokal erfaring grunnet stadig økende antall utførte transplantasjoner. Rikshospitalet er nå et av Nordens største sentre innen levertransplantasjon, og resultatene er på høyde med de beste internasjonalt.

    Abstract

    Background.

    In Norway, liver transplantation has been the treatment of choice for irreversible acute and chronic liver failure for 25 years. The aim of this article is to present a summary of the results obtained.

    Material and methods.

    All liver transplants performed in Norway in the period 25.02.84–31.12.08 have been reviewed retrospectively with respect to patient and donor epidemiology, survival and recurrence.

    Results.

    651 transplants have been performed in this period. The annual number of transplants increased gradually up to the year 2000 (31), and more steeply afterwards – to 79 in 2008. Also the number of organ donations has increased and reached 98 (20 pr. million inh.) in 2008. 5-year patient survival was 53 % in the period 1984–1994. In the period 2001–2008, 1-year survival was 90 % and 5-year survival was 83 %.

    Interpretation.

    The gradual improvement of results should be interpreted in light of improvements within transplant surgery, medicine and anaesthesiology and the increased local experience due to the increasing number of transplants performed. The transplant centre at Rikshospitalet has developed into being among the largest of its kind within the Nordic Countries and the results compare well with the best international data.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Rikshospitalet utfører alle levertransplantasjoner i Norge

    • Ventelisten for levertransplantasjon i Norge er kort (median tre uker), og ventetiden er blitt kortere til tross for sterkt økende aktivitet

    • Resultatene er blitt bedre gjennom 25 år med levertransplantasjon i Norge og ett års og fem års pasientoverlevelse er nå på henholdsvis 90 % og 83 %

    Artikkel
    Innledning

    Det første forsøket på human levertransplantasjon ble utført i 1963 av Thomas E. Starzl og medarbeidere i Denver, USA (1). Pasienten, et tre år gammelt barn, døde på operasjonsbordet, og resultatene videre var med få unntak nedslående gjennom 1960- og 70-årene (2–8). Også i Norge ble det i begynnelsen av 1970-årene gjort et par forsøk på levertransplantasjon ved Ullevål sykehus under regi av Snorre Aune og medarbeidere (9). Resultatene var ikke oppløftende, selv om den ene av pasientene levde i 52 dager.

    Først i begynnelsen av 1980-årene kom de første rapportene om generell bedring av resultatene ved levertransplantasjon, noe som i hovedsak kan tilskrives bedret immunsuppresjon etter transplantasjon ved innføring av ciclosporin A (10, 11). Internasjonalt gikk levertransplantasjon i 1983 fra å være oppfattet som eksperimentell behandling til å bli definert som et etablert behandlingstilbud ved irreversibel akutt og kronisk leversvikt (12). 25. februar 1984 ble den første ikke-eksperimentelle levertransplantasjonen gjennomført i Norge ved Rikshospitalet under ledelse av Audun Flatmark. Denne pasienten levde i 23 år med sin nye lever. Det er nå nesten ti år siden sist det ble gitt en rapport om norsk levertransplantasjonsvirksomhet i Tidsskriftet (13). Formålet med denne artikkelen er å oppsummere våre erfaringer med levertransplantasjon i Norge gjennom 25 år.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Materialet er basert på alle transplantasjoner gjennomført på voksne og barn (< 16 år) i tidsperioden 25.2. 1984–31.12. 2008 samt donordata for perioden 1.9. 1994–31.12. 2008. Med tillatelse fra Datatilsynet og Personvernnemnda har vi generert resipient- og donordata fra Nordisk levertransplantasjonsregister (NLTR), et felles nordisk kvalitetsregister for levertransplantasjonsvirksomheten.

    Voksne pasienter som levertransplanteres er på forhånd blitt utredet av gastroenterolog ved Rikshospitalet etter et standardisert program (14) og satt på venteliste for transplantasjon etter et tverrfaglig godkjenningsmøte med transplantasjonskirurger, gastroenterologer, anestesileger og radiologer. Det tilstrebes ABO-blodtypeforlikelighet, men dette har vært avveket i åtte tilfeller. Det ses bort fra vevstypeforlikelighet. Etter transplantasjonen ligger voksne pasienter vanligvis på intensivavdelingen i inntil ett døgn før de overflyttes til transplantasjonskirurgisk sengepost, der de blir liggende i opptil to uker før overflytting til Seksjon for fordøyelsessykommer for videre behandling og utskrivning. Barn under 16 år utredes for transplantasjon av pediater ved Rikshospitalet. I det initiale postoperative forløpet ligger disse, som oftest svært små pasientene, på barneintensivavdelingen noen dager før overflytting til barneklinikken. All videre medisinsk oppfølging av voksne og barn foregår i regi av gastroenterologer og pediatere ved Rikshospitalet, og etter hvert i samarbeid med fastlege og lokal gastroenterolog/pediater med regelmessig kontroll på Rikshospitalet etter tre og seks måneder samt ett, to, tre, fem, ti, 15, 20 og 25 år etter transplantasjonen.

    Pasient- og transplantatoverlevelse for totalmaterialet samt ulike diagnosegrupper og tidsperioder er bestemt ved Kaplan-Meier-analyse i statistikkpakken SPSS versjon 16.0 (SPSS, Chicago, IL). Tre tidsperioder (1984–94, 1995–2003, 2004–08) er sammenliknet ut fra et ønske om å beskrive tre tallmessig store pasientpopulasjoner innen forskjellige æraer med forskjellig kirurgisk teknikk. Ventetid til transplantasjon er definert som tid (i dager) fra pasientene kommer på liste til transplantasjonen.

    Resultater

    Resultater

    I perioden 25.2. 1984–31.12. 2008 ble det utført totalt 651 levertransplantasjoner. Av disse var 573 førstegangstransplantasjoner, mens 65 pasienter ble transplantert minst to ganger, hvorav 11 tre ganger. 482 (84 %) var voksne og 91 (16 %) barn (< 16 år). Alle transplantasjonene er utført ortotopisk, dvs. at transplantatet er plassert på samme sted der den syke leveren er fjernet. Det har vært benyttet avdøde donorer, unntatt i ett enkelt tilfelle, der dellever fra levende giver ble brukt.

    Transplantasjonsaktiviteten var lav i mange år (15, 16), men etter årtusenskiftet har årlig antall levertransplantasjoner økt betraktelig (fig 1). Totalt er 53 % av de transplanterte menn og 47 % er kvinner. Median alder for voksne var 48 år, hvorav den eldste var 73 år. Median alder for barn var 1,5 år. Den yngste som er blitt levertransplantert, var fire måneder. Median alder ved første gangs levertransplantasjon for hele pasientpopulasjonen har økt fra 41 år i perioden 1984–94 til 44 år i perioden 1995–2003 og 49 år i perioden 2004–08. Ved utgangen av 2008 var 424 levertransplanterte pasienter i live.

    Donorforhold

    Donorforhold

    Demografiske data for 448 leverdonorer fra perioden 1.9. 1994–31.12. 2008 er samlet i tabell 1. Det er blitt benyttet transplantater hovedsakelig fra norske donorer (83 %), men også fra donorer fra de andre nordiske landene (17 %) gjennom Scandiatransplant, som er en felles organutvekslingsorganisasjon for Finland, Danmark, Sverige, Island og Norge (17). Intrakranial blødning er hyppigste dødsårsak (50 % av alle donorer), mens trafikkulykker var dødsårsak hos 10 %. Median alder for donor har økt fra 34 år i perioden 1984–94 til 43 år i periode 1995–2004 og 52 år i perioden 2005–08. Antall gjennomførte organdonasjoner har økt i perioden, og var det høyeste i 2008 med 98.

    Tabell 1

    Karakteristika for levertransplantasjonsdonorer i Norge i perioden 1.9. 1994–31.12. 2008

    Dødsårsak

    Antall

    %

    Hjerneblødning

    223

    49,8

    Annen dødsårsak

    84

    18,8

    Trafikkulykke

    45

    10

    Kardiovaskulær hendelse

    20

    4,5

    Hjerneinfarkt

    15

    3,3

    Lungesykdom

    5

    1,1

    Annet traume

    56

    12,5

    Totalt

    448

    100

    Aldersfordeling

    År

    Spredning (år)

    Median donoralder

    47

    0–86

    Vekt

    Kg

    Spredning (kg)

    Median donorvekt

    72

    9–185

    Høyde

    Cm

    Spredning (cm)

    Median donorhøyde

    170

    60–194

    Kjønnsfordeling

    Antall

    %

    Menn

    240

    54

    Kvinner

    208

    46

    Venteliste

    Venteliste

    Til tross for økningen i antall transplantasjoner er median ventetid til transplantasjon blitt stadig kortere: 52 dager i perioden 1984–94, 35 dager i perioden 1995–2004 og 22 dager i perioden 2005–08. Innføring av splittleverteknikken i 2007, med bruk av én lever til to resipienter, kan ha bidratt til  reduksjonen i ventetid i Norge sammenliknet med resten av Norden i den siste perioden (fig 2). Det er i studieperioden gjort 24 slike splittlevertransplantasjoner i Norge, oftest med bruk av venstre lapp til et barn og høyre lapp til en liten voksen eller et stort barn. Selv om resultatene for pasient- og transplantatoverlevelse ikke er dårligere enn for helorgantransplantasjon, er disse transplantasjonene beheftet med en høyere frekvens av galleveisrelaterte komplikasjoner, særlig relatert til høyre leverlapp (18).

    Diagnoser

    Diagnoser

    Fordelingen av tilgrunnliggende diagnoser for levertransplantasjon i totalmaterialet fordelt på forskjellige tidsperioder vises i e-tabell 2. De samme diagnosene fordelt på voksne og barn og inndelt i ulike aldersgrupper er vist i tabell 3. For voksne har kolestatisk leversykdom vært den dominerende årsaken til transplantasjon. For menn er primær skleroserende kolangitt (PSC) hyppigste diagnose i alle aldersgrupper. For kvinner er denne diagnosen dominerende i gruppen under 30 år, mens primær biliær cirrhose (PBC) blir hyppigere med økende alder. Akutt leversvikt utgjør 9,9 % av transplantasjonene hos voksne, men hos kvinner under 30 år er akutte indikasjoner ansvarlig for 45,5 % av transplantasjonene. Forekomsten av alkoholisk leversvikt som årsak til transplantasjon øker med alderen hos begge kjønn, og er nest hyppigste diagnose (29 %) hos menn over 60 år. Primær og sekundær malignitet i lever utgjør samlet 7,7 % av totalmaterialet. Antall transplantasjoner for sekundær malignitet i lever (levermetastaser fra primærtumor utenfor leveren) hos voksne har økt til 13 i den siste treårsperioden (2005–08) (e-tab 2) og skyldes at man fra en pågående studie har inkludert pasienter med levermetastaser fra kolorektalkreft (19). Hos barn under ett år er gallegangsatresi den dominerende årsaken til levertransplantasjon, med større andel av transplantasjonene hos jenter (78,3 %) enn hos gutter (50 %). Metabolsk leversykdom (hyppigst er Wilsons sykdom, hemokromatose og alfa-1-antitrypsinmangel) er en vanlig diagnose hos barn over ett år og hos unge voksne (11,1–41,7 %). Hepatitt B og hepatitt C som årsak til levertransplantasjon i Norge har en forekomst på henholdsvis 1,9 % og 6,0 % i totalmaterialet.

    Tabell 2

    Frekvens av diagnoser for levertransplantasjon i Norge for hele studieperioden (1984–2008), inndelt i ulike tidsperioder

    Tidsperiode

    1984–94

    1995–2004

    2005–2008

    Totalt (1984–2008)

    Diagnose

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall

     %

    Akutt og subakutt leversvikt. Toksisk

    3 (2,8)

    5 (2,4)

    13 (5,0)

    21

    3,7

    Akutt og subakutt leversvikt. Viral

    0

    4 (2,0)

    1 (0,4)

    5

    0,9

    Akutt og subakutt leversvikt. Annet

    8 (7,5)

    12 (5,9)

    10 (3,8)

    30

    5,2

    Alkoholisk leversvikt

    0

    17 (8,3)

    27 (10,4)

    44

    7,5

    Autoimmun cirrhose

    9 (8,4)

    10 (4,9)

    9 (3,4)

    28

    4,9

    Budd-Chiaris syndrom

    3 (2,8)

    5 (2,4)

    4 (1,5)

    12

    2,1

    Gallegangskarsinom

    0

    1 (0,5)

    4 (1,6)

    5

    0,8

    Kryptogen cirrhose

    3 (2,8)

    12 (5,9)

    13 (5,0)

    28

    4,9

    Levercellekarsinom

    3 (2,8)

    3 (1,5)

    18 (6,9)

    24

    4,2

    Metabolsk leversykdom

    18 (16,8)

    8 (3,9)

    7 (2,7)

    33

    5,8

    Annen malignitet i lever

    3 (2,8)

    3 (1,5)

    1 (0,4)

    7

    1,2

    Annen leversykdom

    1 (0,9)

    4 (2,0)

    5 (1,9)

    10

    1,8

    Primær biliær cirrhose

    28 (26,2)

    17 (8,3)

    19 (7,3)

    64

    11,2

    Polycystisk leversykdom

    1 (0,9)

    4 (2,0)

    6 (2,3)

    11

    1,9

    Posthepatitt B-cirrhose

    0

    4 (2,0)

    7 (2,7)

    11

    1,9

    Posthepatitt C-cirrhose

    1 (0,9)

    13 (6,3)

    22 (8,4)

    36

    6,3

    Sekundær biliær cirrhose

    2 (1,9)

    0

    2 (0,8)

    4

    0,7

    Primær skleroserende kolangitt

    13 (12,1)

    53 (25,9)

    68 (26,1)

    134

    23,4

    Sekundær levercancer

    3 (2,8)

    1 (0,5)

    9 (3,4)

    13

    2,3

    Gallegangsatresi

    6 (5,6)

    18 (8,8)

    12 (4,6)

    36

    6,3

    Hereditær kolestase

    2 (1,9)

    11 (5,4)

    4 (1,6)

    17

    3,0

    Totalt

    107 (100)

    205 (100)

    261 (100)

    573

    100

    Tabell 3

    Prosentvis diagnosefordeling for førstegangs levertransplantasjon i Norge fordelt på kjønn og alder

    Voksne

    Barn

    Kvinner

    Menn

    Jenter

    Gutter

    Alder

    Alder

    Diagnose

    Antall (%)

    < 30

    30–60

    > 60

    < 30

    30–60

    > 60

    < 1

    1–3

    3–15

    <1

    1–3

    3–15

    Akutt og subakutt leversvikt. Toksisk

    21 (3,7)

    27,3

    4,4

    8,0

    1,5

    Akutt og subakutt leversvikt. Viral

    5 (0,9)

    0,6

    4,0

    1,5

    Akutt og subakutt leversvikt. Annet

    30 (5,2)

    18,2

    5,7

    4,0

    2,5

    2,9

    4,3

    25

    20

    4,2

    Alkoholisk leversvikt

    44 (7,5)

    6,3

    12,5

    10,1

    29,4

    Autoimmun cirrhose

    28 (4,9)

    6,1

    7,5

    3,1

    4,0

    5,5

    4,2

    Budd-Chiaris syndrom

    12 (2,1)

    12,1

    1,3

    4,0

    2,0

    6,2

    Gallegangskarsinom

    5 (0,8)

    0,6

    3,1

    1,5

    Kryptogen cirrhose

    28 (4,9)

    8,2

    9,4

    8,0

    4,0

    2,9

    6,2

    Levercellekarsinom

    24 (4,2)

    2,5

    6,3

    0

    5,5

    11,8

    6,2

    8,3

    Metabolsk leversykdom

    33 (5,8)

    12,1

    1,9

    3,1

    16,0

    2,5

    25,0

    25

    10

    41,7

    Annen malignitet i lever

    7 (1,2)

    3,0

    1,3

    25,0

    7,1

    8,3

    Annen leversykdom

    10 (1,8)

    1,3

    3,1

    4,0

    1,0

    2,9

    12,5

    Primær biliær cirrhose

    64 (11,2)

    27,7

    46,9

    1,5

    5,9

    Polycystisk leversykdom

    11 (1,9)

    5,7

    3,1

    0,5

    Posthepatitt B-cirrhose

    11 (1,9)

    0,6

    4,0

    3,0

    8,8

    Posthepatitt C-cirrhose

    36 (6,3)

    5,0

    4,0

    13,1

    2,9

    Sekundær biliær cirrhose

    4 (0,7)

    0,6

    0,5

    2,9

    4,3

    Primær skleroserende kolangitt

    134 (23,4)

    21,2

    16,4

    3,1

    40,0

    40,2

    29,4

    Sekundær levercancer

    13 (2,3)

    2,5

    6,3

    3,5

    Gallegangsatresi

    36 (6,3)

    78,3

    50,0

    12,5

    50,0

    50

    8,3

    Hereditær kolestase

    17 (3,0)

    13,0

    18,8

    42,9

    20

    12,5

    Antall

    573

    33

    159

    32

    25

    199

    34

    23

    4

    16

    14

    10

    24

    Overlevelse

    Overlevelse

    Ett års og fem års pasientoverlevelse for perioden 2001–07 vises i e-tabell 4. For totalmaterialet i denne perioden er ett års og fem års pasientoverlevelse 90 % og 83 %, men varierer noe avhengig av sykdomsdiagnose. Pasientoverlevelse for pasienter transplantert i ulike tidsperioder er vist i figur 3a, og for voksne og barn i figur 3b.

    Tabell 4

    Pasientoverlevelse og retransplantasjonsrate for ulike diagnoser i perioden 2001–08

    Diagnose

    Antall n

    Ett års overlevelse (%)

    Fem års overlevelse (%)

    Median alder (år)

    Re-ltx rate (%)

    Akutt og subakutt leversvikt. Toksisk

    16

    80

    80

    28

    13

    Akutt og subakutt leversvikt. Viral

    2

    50

    50

    54

    0

    Akutt og subakutt leversvikt. Annet

    18

    94

    89

    36

    22

    Alkoholisk leversvikt

    36

    94

    78

    58

    3

    Autoimmun cirrhose

    15

    86

    86

    43

    20

    Budd-Chiaris syndrom

    7

    86

    86

    47

    14

    Gallegangskarsinom

    5

    80

    60

    58

    20

    Annen cirrhose

    19

    77

    70

    54

    0

    Levercellekarsinom

    19

    84

    70

    54

    5

    Metabolsk leversykdom

    9

    89

    71

    22

    11

    Annen malignitet i lever

    4

    75

    75

    26

    25

    Annen leversykdom

    7

    71

    71

    46

    14

    Primær biliær cirrhose

    21

    93

    93

    57

    5

    Polycystisk leversykdom

    9

    89

    89

    48

    11

    Posthepatitt B-cirrhose

    9

    100

    86

    48

    11

    Posthepatitt C-cirrhose

    27

    88

    75

    50

    4

    Sekundær biliær cirrhose

    2

    50

    50

    25

    0

    Primær skleroserende kolangitt

    88

    95

    91

    43

    5

    Sekundær levercancer

    10

    90

    56

    10

    Gallegangsatresi

    16

    94

    94

    0,6

    13

    Hereditær kolestase

    9

    100

    100

    0,6

    11

    Totalt

    348

    90

    83

    48

    8

    [i]

    [i] ¹Observasjonstid under fem år

    Komplikasjoner

    Komplikasjoner

    Median operasjonstid var i 1991 ni timer og 35 minutter, i 2003 sju timer og 20 minutter. Det mediane blodforbruket under transplantasjoner ble redusert fra 20 enheter røde blodceller (SAG) i 1990 til 9 SAG i 2001 og 1 SAG i 2004. De vanligste tidlige postoperative komplikasjonene er angitt i tabell 5. Retransplantasjonsraten for de forskjellige diagnosgruppene utgjør samlet 8 %, men er høyere for enkelte diagnoser (e-tab 4).

    Tabell 5

    De vanligste tidlige komplikasjonene etter levertransplantasjon, med behandlingsprinsipper

    Komplikasjon

    Diagnostisering

    Behandling

    Akutt avstøtning

    Ultralydveiledet grovnålsbiopsi

    Steroider, antitymocyttglobulin

    Kronisk avstøtning

    Nedsatt transplantatfunksjon. Biopsi

    Retransplantasjon

    Gallelekkasje/striktur

    Magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi, endoskopisk retrograd kolangiografi

    Stentinnleggelse, blokking, reoperasjon

    Leverarterietrombose

    CT, ultralyd

    Reoperasjon, retransplantasjon

    Leverarteriestenose

    CT, ultralyd

    Blokking, reoperasjon

    Portvenetrombose

    CT, ultralyd

    Reoperasjon, retransplantasjon

    Blødning

    Økende produksjon på dren, CT, ultralyd

    Reoperasjon

    Primær manglende funksjon av levertransplantatet

    Manglende funksjon bedømt ved blodprøver

    Retransplantasjon

    Infeksjon (bakterier, virus, sopp)

    Dyrking

    Målrettet antibiotikabehandling

    Diskusjon

    Diskusjon

    Rikshospitalet har landsfunksjon for alle typer organtransplantasjon og var i 2008 det enkeltsenteret i Norden som utfører flest levertransplantasjoner årlig (20).

    Levertransplantasjon var for 25 år siden et inngrep som utelukkende ble tilbudt svært syke pasienter med akutt eller kronisk livstruende irreversibel leversvikt. Med økende erfaring fulgte bedre resultater, men i perioden 1990–98 var det årlige antallet levertransplanterte i Norge kun 3,4 per million innbyggere (13), hvilket var lavt i forhold til andre land. I 1996 ble det konkludert med at levertransplantasjon var et underprioritert tilbud i Norge sammenliknet med annen ressurskrevende behandling (15), og det ble anbefalt å utvide tilbudet (16). Først fra årtusenskiftet økte antallet transplantasjoner betydelig (16 per million innbyggere i 2008) og er etter hvert blitt et tilbud som omfatter større grupper pasienter med redusert livskvalitet på grunn av kronisk leversvikt eller truende eller manifest malign sykdom. Utvidede indikasjoner kan rettferdiggjøres av den stadig bedrede pasientoverlevelsen, nasjonalt og internasjonalt (20, 21). Antallet retransplantasjoner har ikke økt i samme grad som førstegangstransplantasjoner, hvilket er et uttrykk for at også transplantatoverlevelsen er bedret.

    Fordelingen av de tilgrunnliggende diagnosene for levertransplantasjon har forandret seg gjennom de 25 årene (e-tab 2). For voksne har kolestatisk leversykdom i alle tidsperioder vært den dominerende årsaken til transplantasjon i Norge. Den samlede frekvensen av primær biliær cirrhose og primær skleroserende kolangitt er på 34,6 % for perioden 1984–2008, mens tilsvarende frekvens innen Eurotransplant International Foundation for perioden 1988–2007 er på kun 11 % (21). Et annet interessant trekk ved kolestatisk leversykdom i Norge er den fallende andelen av pasienter med primær biliær cirrhose (e-tab 2). En årsak til dette kan være lav insidens og relativt sett høy prevalens (22), slik at det over tid er blitt transplantert flere enn det har tilkommet nye pasienter.

    For denne diagnosen ser vi også at det er betydelig overvekt av kvinner og aldersmessig senere transplantasjonstidspunkt sammenliknet med primær skleroserende kolangitt (tab 3). For primær skleroserende kolangitt er det interessant å notere en betydelig økning i antallet og andelen pasienter med denne diagnosen gjennom 25-årsperioden (tab 2). Hvorvidt dette er uttrykk for en reell økning i forekomsten, er usikkert, men tall fra andre studier kan peke i denne retning (23). Et bidrag til økningen kan være gjeldende praksis med henvisning til transplantasjon ved funn av premaligne forandringer ved børstecytologi av galleveiene. Ved primær skleroserende kolangitt er det viktig å observere at andelen menn er større og at sykdommen hos kvinner tenderer mot å opptre tidligere enn hos menn (tab 3). Et annet epidemiologisk særtrekk ved den norske transplantasjonspopulasjonen er den relativt stabile andelen pasienter som transplanteres på bakgrunn av hepatitt C de siste 15 årene. For hele perioden utgjør andelen transplantasjoner for hepatitt C kun 6 % i Norge, mens den i Eurotransplant var på hele 15 % (21).

    Hepatocellulært karsinom (HCC) har lenge vært en godkjent indikasjon for levertransplantasjon, særlig ved cirrhose der reseksjon av tumor vil medføre stor risiko for postoperativ leversvikt og død. Viktig i denne utviklingen har vært systematisk prioritering etter tumorstørrelse og antall tumorer, som Milano-kriteriene (< 5 cm for en enkelt lesjon, eller inntil tre lesjoner hvorav den største ≤ 3 cm) (24). Innenfor disse kriteriene er levertransplantasjon den beste behandlingen for hepatocellulært karsinom (25). Senere har det vist seg at en utvidelse av disse kriteriene har vært mulig uten vesentlig forringelse av resultatene (26, 27). Basert på lokal erfaring ved Rikshospitalet er våre kriterier også utvidet (1 tumor ≤ 10 cm; ≤ 5 tumorer, hvorav ingen > 4 cm; eller > 5 tumorer, hvorav ingen > 2 cm), med fem års overlevelse på 70 % i totalmaterialet. Det er akseptabelt i forhold til resultater både innenfor og utenfor Milano-kriteriene (28). Våre kriterier er basert på god tilgang på donorlever i Norge og aktuelle korte ventetider. Basert på dette finner vi det forsvarlig å tilby transplantasjon med en estimert overlevelse på fem år på 50–55 %. Som følge av tilgangen på donorlevere med meget kort ventetid har man satt i gang et prøveprosjekt med levertransplantasjon etter spesifikke kriterier til pasienter med ikke-resektable metastaser til lever fra kolorektalcancer (19). Rikshospitalet har nylig startet å tilby levertransplantasjon for behandling av pasienter med hilært kolangiokarsinom (29, 30).

    I Norge har det foregått en forskyvning i retning av flere eldre pasienter som transplanteres. Selv om det ikke lenger er noen absolutt øvre aldersgrense for levertransplantasjon, må pasienter over 70 år ha eksepsjonelt god allmenntilstand for å bli akseptert for levertransplantasjon. Også på donorsiden har vi sett en forskyvning i retning av økende alder, og heller ikke her praktiseres en øvre aldersgrense. Antallet gjennomførte donasjoner har de siste ti årene vært 60–90 per år. De siste to årene har det vært en liten økning, med 94 gjennomførte donasjoner i 2007 og 98 (20,8 per million innbyggere) i 2008.

    Pasientoverlevelsen er blitt bedre gjennom hele 25-årsperioden. I perioden 2001–07 var ett års og fem års pasientoverlevelse henholdsvis 89 % og 83 %. Sammenliknet med tallene fra samme periode i Europa (85 % og 75 %) og USA (87 % og 72 %) er Rikshospitalets resultater fullt ut konkurransedyktige (31, 32). Årsakene til den gledelige resultatutviklingen er mange. Teknikker for bedre preservasjon av donorganer samt fokus på kortest mulig kald iskemitid har vært viktig. Den operative teknikken er videreutviklet. I 1993 ble det innført et ekstrakorporalt venovenøst bypasspumpesystem (VVBP) (33), som sannsynligvis er en viktig faktor for at resultatene er blitt bedre etter at dette ble innført (fig 3a, periode 1995–2003). Fra 2001 innførte man en ny kirurgisk teknikk med bevaring av vena cava og med konstruksjon av en temporær portokaval shunt. Denne metoden brukes fortsatt og har eliminert behovet for rutinemessig venovenøs bypasspumpe. Den anestesiologiske utviklingen har også vært meget viktig. Et eget «leverteam» med fem dedikerte anestesileger har bidratt til å utvikle den perioperative kompetansen. Disse legene er sentrale i håndteringen av pasienter med akutt leversvikt for å sikre optimal generell status før transplantasjon. Siden 2004 har «leverdialyse» (Molecular Adsorbent Recirculating System, MARS) (34, 35) vært brukt som støttebehandling og «bro» til transplantasjon hos de aller dårligste, og til nå er 40–50 pasienter blitt behandlet med denne metoden. På det medisinske området har det gjennom hele perioden foregått en løpende erfaringsbasert utvikling. Dette har resultert i en bedret diagnostikk og forbehandling av pasientene, og pasientene er derfor ofte i bedre allmenntilstand på transplantasjonstidspunktet, noe som gjør at de tåler transplantasjonsprosedyren bedre.

    Prosentandelen barn som er blitt transplantert, er 16 %. Dette er høyere enn i det europeiske totalmaterialet, der andelen er 10 % (21). Levertransplanterte barn skiller seg fra voksne hva angår diagnoser og sykdomsutvikling. Den største diagnosegruppen er barn med gallegangsatresi (40 %). Gledelig er det at resultatene for denne relativt store gruppen viser en fem års overlevelse på 92 %. Barn må forventes å leve lenger med sitt transplantat og vil derfor utsettes for immunsuppresjon over en mye lengre periode enn voksne, med de senvirkningene dette medfører. Sentralt står vekstretardasjon og påvirkning av kognitive funksjoner.

    Fra 2007 har vi tatt i bruk splittleverprinsippet: En voksen lever deles og brukes til to resipienter. Dette har gjort det lettere å transplantere små voksne (< 50 kg) eller store barn, der de fleste «hele» levertransplantater blir for store. Utfordringen med denne teknikken er de store ressursene som kreves for å utføre to parallelle levertransplantasjoner, ofte utenom vanlig arbeidstid.

    Ventelisten for levertransplantasjon i Norge har generelt vært kort i forhold til i andre land (31, 32), og har sannsynligvis påvirket resultatene i positiv retning. Dette skyldes at vi inntil nå har hatt bedre tilgang på lever fra avdød giver enn i de fleste andre land. Også organutvekslingssamarbeidet innen Scandiatransplant har vært viktig, og kritisk syke pasienter får gjennom dette samarbeidet særlig prioritet på donorlever innen hele Norden etter spesielle kriterier (17). Det har foreløpig ikke vært nødvendig å utvikle et program for bruk av levende givere i Norge, selv om dette gjøres mange steder i verden (36–39). I Norge var i 2008 median ventetid på lever 22 dager, mens innen det europeiske transplantasjonssamarbeidet ble 68,5 % transplantert i løpet av seks måneder og ytterligere 24,6 % innen 6–12 måneder (40).

    Til tross for den løpende utviklingen innen levertransplantasjon i Norge er utfordringen for fremtiden likevel stor. Med stadig utvidelse av indikasjonsspekteret og dermed økning i antallet transplantasjoner per år kan vi forvente at den gunstige donorsituasjonen etter hvert vil endres til et større sprik mellom tilbudet av organer og antallet pasienter som forventes å ha nytte av dette behandlingstilbudet.

    Medforfattere og medlemmer av levertransplantasjonsgruppen ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet: Pål-Dag Line Seksjon for transplantasjonskirurgi Kirsten Muri Boberg Seksjon for fordøyelsessykdommer Pål Foyn Jørgensen, Bjarte Fosby , Øystein Bentdal Seksjon for transplantasjonskirurgi Anniken Bjørnstad Østensen Barneklinikken Svein Osnes , Fridtjov Riddervold, Håkon Haugaa , Jon Hausken , Jon Bragi Bergmann Anestesi- og intensivklinikken Stein Foss Seksjon for transplantasjonskirurgi Kristian Bjøro Seksjon for fordøyelsessykdommer En takk til biostatistikerne Valerie Delvart, European Liver Transplant Registry (ELTR), og Katarina Linden, United Network for Organ Sharing (UNOS), for hjelp med registerdata til denne artikkelen.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media