Artikkel
Ett av FNs tusenårsmål er eksplisitt og spesifikt rettet mot mødredødelighet; det vil si kvinner som dør under svangerskap, fødsel, abort eller i den første måneden etter at graviditeten er avsluttet. Mødredødelighet er en av indikatorene på global ulikhet og er nesten eliminert i vår del av verden, mens de verst rammede landene har om lag 1 000 ganger høyere dødelighet. Disse tallene har vært nærmest uendret i over 20 år. Fremdeles dør mer enn en halv million kvinner årlig i forbindelse med svangerskap eller fødsel.
I en toneangivende artikkel fra 1985 reiste Maine & Rosenfield spørsmålet «Where is the M in MCH»- eller hvor er moren i mor-barn-helsetjenestene? (1) . I 1987 ble konseptet «Safe Motherhood» lansert, men effekten av tiltaket uteble. Mødredødeligheten sank ikke. I 2005 ble partnerskapet for å redde mødre og barn startet opp mellom ulike FN-organisasjoner og verdensbanken. UNICEF, WHO og UNFPA (United Nations Population Fund) har flere ganger gitt ut estimater over mødredødeligheten på land- og regionnivå. Resultatene er nedslående: I de fattigste landene, og især i Sør-Asia og Afrika sør for Sahara, har det vært liten eller ingen fremgang (2–4) .
Forekomst
Forekomst
Vestlige land har gjerne en mødredødelighet på under ti dødsfall per 100 000 levende fødte, mens tilsvarende tall for fattige land i konflikt kan være over 1 500 dødsfall per 100 000. Det er ikke lett å estimere dødeligheten, fordi det absolutte tallet vil være lavt, og estimatene baserer seg mye på indirekte målemetoder som surveyer og befolkningsutvalg, ikke på en nitid føring av vitale data (2) .
Tusenårsmål 5 sier at mødredødeligheten skal reduseres med 75 % fra 1990 til 2015. Noen land har klart en vesentlig reduksjon, men globalt ligger man langt fra å nå målet, og i noen få land, især de fattige landene og land i konflikt, øker dødeligheten. Mer enn en halv million kvinner dør hvert år, omtrent 13 % av disse pga. illegale og medisinsk utrygge provoserte aborter, resten relatert til fødsler (tab 1).
Tabell 1
Mødredødelighet i 2005 – noen utvalgte landområder (3)
Verdensdel/landområde
Døde per 100 000 levende fødte
Livstidsrisiko for mødrerelaterte dødsfall
Europa
39
1/5 700
Vest-Europa
8
1/8 000
Øst-Europa
46
1/1 300
Afrika
820
1/26
Sør for Sahara
900
1/22
Nord-Afrika
160
1/210
Asia
330
1/120
Øst-Asia
50
1/1 200
Sør-Asia
490
1/61
Sørøst-Asia
300
1/130
Vest-Asia
160
1/170
Oceania
430
1/62
Australia
4
1/13 300
Amerika
99
1/5 100
Nord-Amerika (USA)
11
1/4 800
Latin-Amerika/Karibia
130
1/420
Hva dør kvinnene av?
Hva dør kvinnene av?
Underliggende forhold
Underliggende forhold
Dødeligheten er høyest i land som har dårlige helsetjenester. Kvinners status, lav sosioøkonomisk utvikling og fattigdom er medvirkende (4, 5) . Landsbygda er rammet hardere enn byene, og fattige land hardere enn rike land. Men også to land med samme sosioøkonomiske status kan ha ulik mødredødelighet, avhengig av om det satses på mor-barn-helsetjenester. Malaysia og Sri Lanka er eksempler på relativt fattige land, men som har klart å redusere sin mødredødelighet (2) .
Fattige lag av befolkningen er rammet hardest, og ofte også kvinner fra minoriteter, kvinner på flukt, ugifte kvinner, unge kvinner, kvinner uten utdanning og kvinner uten egen inntekt. Mange steder har kvinner liten autonomi og kan ikke fatte beslutninger om egen kropp og helse eller dra fra hjemmet uten anstand. Noen kvinner lever i samliv preget av vold, trusler og overgrep, eller er utsatt for voldtekt, vold i svangerskapet eller har opplevd seksuelle overgrep. Når kvinner i slike situasjoner trenger tillatelse til å søke hjelp, kan det hende hun ikke kommer seg på sykehus. Kommer hun seg dit, kan det hende det kreves betaling for tjenestene, penger hun må be sine mannlige slektninger om.
Sykdom og svangerskapskomplikasjoner
Sykdom og svangerskapskomplikasjoner
Infeksjoner som malaria er farligere for gravide, og de får det lettere fordi immunforsvaret endres av graviditeten. Hiv/aids og underlivsinfeksjoner blant unge gravide er epidemisk i deler av Afrika. I de verst rammede landene, som Botswana og Sør-Afrika, har man funnet at opp mot 20–40 % av de unge gravide er hivsmittet (6) . Mange kvinner er kronisk anemiske og vil ha større risiko for å dø av blødningskomplikasjoner under fødsel. Alt dette bidrar til økt fare for komplikasjoner i svangerskap, men aller mest under og rett etter fødsel. Helse og ernæring i barne- og ungdomsårene kan også spille inn. En kvinne som er veksthemmet pga. kronisk underernæring i barneårene, har større risiko for fødselskomplikasjoner som fistel, uterusruptur og dødfødsler fordi bekkenet blir for trangt. Man regner med at den største andelen av dødsfallene skyldes blødning, infeksjon, svangerskapsforgiftning, mekaniske misforhold (trangt bekken, feil leie, stort barn) og/eller abort.
Svangerskapsomsorg og fødselshjelp
Svangerskapsomsorg og fødselshjelp
Mange land har bygd opp en rekke folkehelsetiltak for gravide. De siste globale anslagene viser at 70–90 % av alle kvinner går til den lokale svangerskapsomsorgen minst en gang i løpet av graviditeten. WHO har etter en randomisert intervensjonsstudie anbefalt fire strukturerte kontroller (7, 8) . Mange kvinner går ikke ofte nok eller kommer for sent. Videre er variablene det screenes for i svangerskapskontrollene, oftest dårlige når det gjelder å forutsi hvem som kommer til å trenge avansert fødselshjelp. De fleste komplikasjonene skjer hos dem som ikke har noen spesifikke risikofaktorer. I fattige land ville kapasiteten bli sprengt dersom alle skulle føde på sykehus. Tabell 2 gir en oversikt over bruk av helsetjenester under svangerskap og fødsel i ulike deler av verden (9) .
Tabell 2
Bruk av helsetjenester i forbindelse med svangerskap og fødsel (9)
Område
Andel gravide som går minst fire ganger til svangerskapskontroll (%)
Andel fødsler med kvalifisert fødselshjelper og/eller på institusjon (%)
Asia
Afghanistan¹
–
11
India
51
46,6
Malaysia¹
–
100
Nepal
29
18,7
Sri Lanka¹
–
96,6
Afrika
Algerie
41
95,3
Gambia¹
–
56,8
Malawi
57
53,6
Sierra Leone
68
43,2
Sør-Afrika
73
92
Amerika
Cuba
100
99,9
USA¹
–
99,5
Venezuela¹
–
95
Europa
Estland¹
–
99,8
Frankrike¹
–
99
Finland
100
99,9
Russland¹
–
99,5
Australia¹
–
99,5
[i]
De tre forsinkelser
De tre forsinkelser
Mødrehelseforskere har utarbeidet en modell som heter «De tre forsinkelser»: forsinket beslutning om å søke hjelp, forsinket ankomst til de tjenestene som finnes og forsinket hjelp der hvor man har søkt behandling (10) . Følgende kasuistikk illustrerer dette: En kvinne i et afrikansk land får beskjed om å dra på sykehus når fødselen nærmer seg, for hun hadde keisersnitt med dødfødt barn for et år siden. Mannen sykler av gårde med henne på bagasjebrettet klokka to om natten. Det er to mil på grusvei, og før de når fram, har kvinnen fått uterusruptur. Innen noen finner nøkkelen til operasjonsstuen og mannen kommer tilbake fra byen der han har kjøpt og betalt for suturmateriale og medisin, er hun i koma. Barnet dør, og kvinnen gjennomgår hysterektomi og blør mye. Hun får to poser blod, mer finnes ikke. Dagen etter dør hun av postoperativ infeksjon.
Betaling for helsetjenester
Betaling for helsetjenester
I mange land, f.eks. Gambia og Malawi, har man forsøkt å subsidiere fødselshjelpen, slik at kvinner ikke skal forhindres i å søke hjelp fordi de ikke har råd. Registreringsavgifter finnes likevel mange steder, og i mange land må man betale for mer avansert fødselshjelp som keisersnitt, eller man må selv kjøpe inn nødvendige medisiner og utstyr. Transportutgiftene for å komme seg til sykehus kan være uoverkommelige. For ubemidlede kvinner og deres familie blir konsekvensen at de venter i det lengste med å søke hjelp, både fordi de vet av erfaring at de fleste fødsler tross alt går bra, og fordi de ikke vet hvor de skal hente penger fra. På Bwaila-sykehuset i hovedstaden Lilongwe i Malawi kan kvinner i prinsippet komme uten å betale, og over 13 000 kvinner føder ved sykehuset per år. De har kun to gynekologer ansatt, og keisersnittene utføres ikke av leger, men av kirurgteknikere med noen års utdanning (11) . Ved Ullevål universitetssykehus, som nå har over 6 000 fødsler per år, er det til sammenlikning over 50 gynekologer. Det sier seg selv at tjenestene som ytes i Malawi, ikke strekker seg utover det om er helt basalt. Malawi har et av verdens høyeste mødredødelighetstall.
Kan noe gjøres?
Kan noe gjøres?
Utfordringene er mange og store. For tiden er det særlig fokus på to strategier. Alle fødende skal ha tilgang på kvalifisert fødselshjelper. De som trenger det, skal få tilstrekkelig kvalifisert øyeblikkelig hjelp-tjenester på sykehus. Hvert år føder 60 millioner kvinner uten kvalifisert fødselshjelper til stede. Inntil fire millioner nyfødtdødsfall og en stor andel av mødredødsfallene skjer umiddelbart etter fødselen (12) , og livreddende øyeblikkelig hjelp under og rett etter fødsel må forbedres (13) .
Kvalifisert fødselshjelper
Kvalifisert fødselshjelper
På lang sikt må det utdannes flere kvalifiserte fødselshjelpere, og på kort sikt må man forsøke å beholde og lønne dem som allerede er utdannet. I vår kontekst vil en kvalifisert fødselshjelper være en obstetriker eller utdannet jordmor. I andre sammenhenger vil legen kanskje være en generalist med noe kirurgisk kunnskap, eller den operative fødselshjelpen delegeres til teknikere som har en basal utdanning i kirurgiske teknikker, men som ikke er leger (f.eks. Malawi og Mosambik) (11, 14) . Personell i slik «task shifting» som det kalles, jobber oftere på landsbygda og kan ikke så lett rekrutteres ut av landet. Jordmødre kan være alt fra sykepleiere med tilleggsutdanning i jordmorfaget, eller, som i mange land, med ettårig hjelpepleierutdanning og tilleggskurs i fødselshjelp.
Men i land som Malawi, Gambia og en rekke andre land der det er mangel på helsepersonell, føder fremdeles en stor andel av kvinnene hjemme, hjulpet av en tradisjonell fødselshjelper (15) . Dette er oftest en gammel kvinne med liten eller ingen formell opplæring i noen form for fødselshjelp, men med stor kulturell og lokal innflytelse og respekt. Opplæring av tradisjonelle fødselshjelpere i enkle hygieniske teknikker kan gi færre infeksjoner ved fødsler, men de andre komplikasjonene klarer de ikke å håndtere. Det er imidlertid noen studier som viser at man også kan lære dem opp i å tolke faresignaler og henvise videre, og derved bidra til bedre overlevelse (16) .
Øyeblikkelig hjelp
Øyeblikkelig hjelp
Mange kvinner dør fordi de ikke får hjelp i tide (10, 17) . Det finnes kunnskapsbaserte medisinske behandlinger mot så godt som alle komplikasjonene. Kvinnen bør ha tilgang til antibiotika ved infeksjoner og magnesiumsulfat ved svangerskapsforgiftning, blodtransfusjoner og forløsning med vakuum, tang eller keisersnitt, og oksytocin eller liknende ved blødningsfare. De fleste mener slik behandling kun kan skje på fødestue eller i sykehus, mens noen få har forsøkt å bringe noen tjenester nærmere kvinnene (18) , med vekslende hell.
Avansert øyeblikkelig fødselshjelp som nevnt over, krever ferdigheter og kunnskap. Man må for eksempel ha elektrisitet, tilgang på vann, sterile instrumenter, operasjonsstue, anestesi og operatør på kort varsel for å gjøre et livreddende keisersnitt eller behandle en abortkomplikasjon. Mange av fødestuene på landsbygda drives av jordmødre som ikke kan gjøre slike intervensjoner alene. Og mange av primærsykehusene er både dårlig utstyrt og inadekvat bemannet, slik at det tar for lang tid innen man har fått iverksatt intervensjonen.
Insentiver og belønning
Insentiver og belønning
Nye strategier for å redusere mødredødeligheten prøves ut. Det dreier seg mye om bruk av ulike former for insentiver. Det er forsøkt å gi kvinner «belønning» ved å dekke utgiftene for å komme seg til en institusjon for å føde. Man har også forsøkt å gi belønning til helsepersonell som når visse mål. Det er for tidlig å si om disse strategiene er effektive i lengden, og de må trolig kobles til en utbygging av eksisterende tilbud og økt kvalitet på behandlingen. På et sykehus i Maputo, Mosambik, ble antall fødende tredoblet over natten da man la om til 24-timers tilgang på god fødselshjelp (13) . Men det er langt igjen til en kvalitetsmessig god omsorg for de mest ubemidlede på mange av de travleste fødeavdelingene i offentlig sektor i de fattigste landene. De landene som har hatt best fremgang, er land som eksplisitt har formulert en politikk rundt tilgang på helsetjenester, og som har bygd effektiv fødselsomsorg inn i offentlige gode helsetjenester på landsbygda (2, 19) . Norge har, med statsministeren i spissen, og Utenriksdepartementet som pådriver, vært med på et initiativ som de kaller «den globale kampanjen for tusenårsmålene» (17, 18) , og et av de konkrete tiltakene er å bedre mødrehelsen bl.a. i India, Nigeria, Pakistan og Tanzania.
Et spørsmål om politikk
Et spørsmål om politikk
I en serie artikler i The Lancet i 2006 pekes det på at man trenger sterk argumentasjon for å få til en større innsats for mødrehelsen (18, 19) . Det er viktig å holde oppmerksomheten på mødredødelighet som uønsket utfall. Ingen enkle intervensjoner kan hjelpe alene, og de utvalgte helsetjenestepakkene må nå ut til alle og dekke målgruppen. Det må arbeides for sterkere prioritering av helsetjenester for fødende, og bedre helsetjenester på helsesenternivå er sentralt i alt dette. Vi får bare håpe at dette realiseres.
Oppgitte interessekonflikter:
Ingen