Diskusjon
MOBID-2 smerteskala er utviklet for å sikre de dementes behov for kompetent smertevurdering og behandling. Deres sykdomsutvikling fratar oss den viktigste metoden til evaluering av smerte: anamnese og sykehistorie fortalt av pasienten selv (13). Hos pasienter med demens og kognitiv svikt vil observasjon av atferd, sykehistorie fortalt av andre, kroppsundersøkelse og kartlegging av smerterelaterte diagnoser gi viktig informasjon om mulige smerteplager. Pleiepersonalet som kjenner pasienten fra det daglige stell, har de beste forutsetninger for å vurdere pasientens atferd med henblikk på smerteproblemer.
Personalet som deltok i avhandlingens datainnsamling ble tilbudt et opplæringsprogram om smertefysiologi, -vurdering og -behandling. Programmet er ikke ennå testet med henblikk på opplæringseffekt og er foreløpig ikke et standardisert undervisningstilbud. «Smertefritt Sykehjem» er et planlagt forskningsprosjekt for å utvikle og implementere et nettbasert opplæringsprogram om smertevurdering og -behandling, som skal være tilgjengelig for alle helsearbeidere i norske sykehjem – uavhengig geografi, tid og sted. Resultatparametere for personalets kunnskap og holdinger, og forbedringer av smertebehandling vil bli utviklet for å belyse den systematiske effekten av formidling og kompetanseheving. Studien vil også evaluere hvorvidt det er realistisk å implementere MOBID-2 smerteskala som et standard verktøy i norske sykehjem.
Legens rolle som teamleder for å utvikle slik kompetanse er helt sentral. Legen må revurdere pleiepersonalets observasjon, gjennomføre supplerende kliniske undersøkelser og anbefale terapi. Optimalt sett bør vurderingen og behandlingen baseres på tverrfaglig teamarbeid som også inkluderer pleiepersonalet, fysioterapeut, ergoterapeut og miljøterapeut. Slike forutsetninger er sjelden til stede på sykehjemmet, og legens tilstedeværelse er oftest begrenset til noen timer eller en dag i uken.
Det er en utfordring å finne balansen mellom effekt og bivirkninger av smertebehandling hos pasienter med kognitiv svikt. Pasientenes mangelfulle evne til selvrapportering gjelder ikke kun smerte, men fører også til manglende tilbakemelding om behandlingseffekt og bivirkninger av analgetikaterapi. Pasienter med sammensatte lidelser er mer utsatt for bivirkninger og interaksjoner. Det er et stort behov for praktiske anbefalinger innenfor smertebehandling hos denne sårbare gruppen.
Forskning som omhandler pasienter med alvorlig demens er metodisk og etisk utfordrende pga. pasientens manglende evne til å gi informert samtykke. I vårt prosjekt har det ikke vært mulig å innhente informert samtykke basert på pasientens forståelse. Tilstanden av demens og dermed grunnlaget for prosjektet er at pasienter ikke er i stand til å rapportere smerte.
Det er uheldig om mangelfull samtykkekompetanse medfører at forskning ikke kan gjennomføres, når det må antas å medføre fordeler for deltakerne selv og den pasientgruppen de tilhører. Samtidig behøver pasientene beskyttelse mot forskning med uklare mål, problemstillinger og metoder. Det er i dag nasjonale og internasjonale variasjoner med hensyn til godkjenning av slike prosjekter (14). I vårt prosjekt fikk vi primært avslag fra Helsedirektoratet til bruk av video for å validere MOBID-2 smerteskala. Etter at vi innhentet en juridisk betenkning som fastslo at videofilming i demensforskning ikke er i strid med nasjonale og internasjonale retningslinjer, fikk vi den nødvendige godkjenning.
Det gjenstår i den videre valideringsprosess å sammenlikne smerteregistrering ved MOBID-2 med andre instrumenter (samtidig validitet). MOBID-2 vil også bli testet på responsivitet for å undersøke om instrumentet fanger opp forandringer i smerteintensitet etter at smertebehandlingen ble satt i gang.
Det vil alltid være vanskelig å skille mellom atferd relatert til demens og atferd relatert til smerte. Hovedårsak til dette er at det ikke finnes typiske utrykk for smerte blant de emosjonelle reaksjoner i ansiktet (15). Spesielt utrykket for angst er hyppig blant pasienter med demens, og mange har psykiatriske lidelser. Antakelig medfører smerter økende atferdsproblemer i denne gruppen, og i et aktuelt postdoktorsprosjekt vil vi vurdere hvorvidt individuell smertebehandling har en positiv effekt på agitasjon.
Evaluering og behandling av smerte ved kognitiv svikt er helt avhengig av stabilt, kompetent, motivert personale med tverrfaglig bakgrunn. MOBID-2 smerteskala fremstår som et valid og reliabelt evalueringsinstrument tilpasset hverdagen innenfor norsk eldreomsorg.