Bakteriell meningitt hos barn i Sør-Trøndelag 1988 – 2007

Diskusjon

Vi fant en gjennomsnittlig årlig forekomst av bakteriell meningitt hos sørtrønderske barn på 10,5 tilfeller per 100 000 i 20-årsperioden 1988 – 2007. Det foreligger oss bekjent ingen sammenliknbare norske studier. Vi observerte et markant fall fra slutten av 1980-årene frem til i dag, noe som overveiende skyldes nedgang i forekomst av H influenzae type B og N meningitidis gruppe B. Etter innføringen av konjugatvaksinen i 1992 er bare ett barn blitt behandlet ved St. Olavs hospital for meningitt forårsaket av H influenzae type b. Tall fra MSIS viser at alle typer systemiske H influenza type b-infeksjoner har minsket på landsbasis (11). Våre data bekrefter at det har vært et svært effektivt tiltak å innføre konjugatvaksinen mot H influenzae type B i det norske vaksinasjonsprogrammet. Hyppigheten av N meningitidis falt til en sjettedel fra den første til den andre tiårsperioden i studien. I Norge har det vært en gradvis nedgang i forekomst av invasiv meningokokksykdom siden siste halvdel av 1980-årene (11). I Europa har man sett en liknende nedgang noe senere, etter en topp i insidens på 2,7 per 100 000 i 1998 (5). New Zealand har derimot vært rammet av en epidemi av N meningitidis type B som startet i 1991 (15) – (17), men denne har nå minsket etter innføring av en effektiv vaksine. I Afrika, sør for Sahara, ble et meningittbelte først beskrevet i 1963 av Lapeyssonnie, omtalt av Teyssou & Muros-Le Rouzic (18), hvor meningitt forårsaket av N meningitidis opptrer endemisk i tørkesesongen (19). Årsakene til det spesielle epidemiske eller endemiske mønsteret som ses ved meningokokksykdom, er fremdeles lite kjent.

Selv om tallene er små, bekrefter våre data at pneumokokkmeningitt har økt blant barn de siste årene. Tall fra MSIS viser en tredobling i insidensen av alle typer systemiske pneumokokkinfeksjoner i hele befolkningen i tiden 2002 – 07 (11). Dette er bakgrunnen for innføringen av den 7-valente konjugatvaksinen mot pneumokokker i vaksinasjonsprogrammet fra 2006. Det er fremdeles for tidlig å vurdere effekten av dette tiltaket i vår populasjon. Nye data fra Folkehelseinstituttet for hele landet viser oppmuntrende nok mer enn en halvering av alle typer invasive pneumokokkinfeksjoner hos barn fra 2005 til 2007 (20).

Vi fant som forventet bakteriell meningitt hos barn i alle aldre, men barn under to år hadde nesten åtte ganger høyere risiko i forhold til større barn. Våre data bekrefter at bakteriell meningitt er alvorlig også hos norske barn, med seks dødsfall og en total letalitetsrate på 5,4 %. Den samlede letaliteten er femdoblet fra 1988 – 92 til 2003 – 07, og er nå 10 %, noe som skyldes økningen i pneumokokkmeningitt og færre tilfeller forårsaket av H influenzae og N meningitidis.

Det var lite resistens mot de antibiotika som benyttes mot bakteriell meningitt, som penicillin, kloramfenikol og kefalosporiner. Andre land rapporterer høy forekomst av penicillin- og erytromycinresistente pneumokokker. Alle våre pneumokokkisolater var fullt følsomme for penicillin, mens det var to tilfeller av resistens mot erytromycin (11,8 %). I Norge viser NORM-rapporten fra 2006 liknende resultater, med kun 1,9 % nedsatt følsomhet for penicillin, mens 12,4 % var resistente mot erytromycin. Tidligere har vi ved St. Olavs hospital benyttet kombinasjonen av penicillin G og kloramfenikol ved mistenkt bakteriell meningitt etter nyfødtperioden, men nå anbefales cefotaksim som førstevalg pga. eksperimentelle holdepunkter for at cefotaksim raskere steriliserer spinalrommet (21). En vedvarende bekymring i forbindelse med bruk at bredspektrede antibiotika som kefalosporiner er økende resistens, men bakteriell meningitt er nå så sjelden at dette neppe vil bidra i noen vesentlig grad.

Fire av fem pasienter (79,5 %) i materialet vårt var friske fra før. En femdel hadde en risikofaktor, men mange av faktorene oppfattes vanligvis som svake for meningitt, så det er vanskelig å forutsi hvem som får sykdommen.

Ved St. Olavs hospital har det vært rutine å følge opp meningittpasienter med hørselsundersøkelse og EEG, mens grundigere oppfølging bare er blitt foretatt på klinisk mistanke. I studien vår fant vi at nesten en tredel av barna (30,4 %) utviklet sekvele, hvorav hørselsskade og andre sekveler relatert til sentralnervesystemet, inklusive lærevansker og motoriske vansker, var hyppigst. Vi har registrert enhver journalført mistanke om lærevansker og motorisk sekvele, uavhengig av hvorvidt de ble bekreftet senere eller ikke, og man skal derfor være varsom med å tolke våre funn. I univariat analyse fant vi at lav alder, annen mikrobe enn meningokokker samt den maksimale CRP-verdi under sykdommen var forbundet med økt risiko for å utvikle sekvele. Når vi justerte for alder, fant vi at bare maksimal CRP-verdi, som uttrykker graden av systemisk inflammasjon under sykdommen, var forbundet med økt risiko for sekvele. Steroider som er blitt anvendt i begrenset utstrekning på vår avdeling, beskyttet likevel ikke mot sekvele.

Våre data er imidlertid for små til å vurdere om dette tiltaket virkelig har effekt. En nylig publisert engelsk studie sammenliknet eksamensresultatene fra ungdomsskolen for 461 16-åringer med gjennomgått meningitt i spedbarnsalderen med 289 kontrollpersoner (22). Her ble det funnet gjennomgående dårligere resultater hos barna med gjennomgått meningitt, også hvis barna var blitt vurdert friske ved femårskontrollen. I denne studien konkluderes det med at oppfølgingen av meningittbarn er utilstrekkelig i skolen og bør forbedres. En svensk studie sammenliknet 304 pasienter med gjennomgått meningitt med deres søsken og fant betydelig hyppigere problemer med hodepine, hørsel, balanse og hyperaktivitet i meningittgruppen (23). I lys av resultatene fra disse studiene mener vi at barn som har gjennomgått meningitt, bør følges opp i lengre tid enn det som har vært vanlig. Den lave forekomst av sykdommen i dag gjør at dette ikke vil binde opp ressurser i vesentlig grad.

Forekomsten av bakteriell meningitt hos barn vil sannsynligvis falle enda mer etter innføringen av den 7-valente vaksinen mot S pneumoniae i 2006 (Prevenar) som forventes å dekke om lag 75 % av de invasive pneumokokkstammene hos norske barn (24). Imidlertid vil ikke bakteriell meningitt kunne utryddes fullstendig med den aktuelle 7-valente vaksinen, og dette presenterer paradoksalt nok nye utfordringer for både foreldre og helsevesen. Man kan frykte at mindre søkelys på meningitt vil svekke kunnskapen om sykdommen hos foreldre og kompetansen innenfor alle deler av helsevesenet (25, 26).

Denne studien er retrospektiv, med risiko for unøyaktige data som svekker troverdigheten av resultatene. Det er imidlertid liten grunn til å tro at systematiske feil foreligger i materialet. Studien er populasjonsbasert fordi pasienter fra andre fylker ble ekskludert, og både diagnosekoder og mikrobiologiske data ble brukt til å identifisere pasienter. Det er også en styrke at studien strekker seg over en lang periode på 20 år, og dermed gir et godt bilde av trender og utvikling over lang tid.