Når brystsmerter ikke er hjerteinfarkt

Harald Vik-Mo Om forfatteren
Artikkel

Grønvold og medarbeidarar omtaler ei kvinne som fekk brystsmerter som ved akutt hjarteinfarkt, men som viste seg å ha takotsubokardiomyopati indusert av feokromocytom i binyre. Kasuistikken illustrerer godt tilstanden med symptom som ved stort hjarteinfarkt, men med beskjedne EKG-funn og liten stigning av infarktmarkørar. Diagnosen takotsubokardiomyopati vart så stilt ut frå funn ved ekkokardiografi og påvising av normale koronararteriar. Denne sjukehistoria viser også godt korleis kliniske funn og diagnostiske prøver førte fram til diagnosen feokromocytom.

Takotsubokardiomyopati er ein viktig differensialdiagnose ved akutt hjarteinfarkt og vert ofte oversett eller feildiagnostisert. Den vart første gang omtalt i eit japansk tidsskrift i 1990, men det er først dei siste fem åra at tilstanden har fått brei omtale i internasjonale tidsskrift. Tilstanden er ikkje uvanleg, og det er funne at 0,7 – 2,5 % av pasientane med sjukdomsbilete som ved akutt koronarsyndrom har takotsubokardiomyopati (1). Nær 90 % er kvinner, og dei fleste er postmenopausale. Blant kvinner med mistanke om akutt hjarteinfarkt med ST-segmentelevasjon i EKG (STEMI) har 6,0 – 7,5 % tilstanden (1), og 12 % av kvinner med mistenkt ST-elevasjonsinfarkt som har ST-elevasjon i prekordialavleiingane, har takotsubokardiomyopati (2).

Tilstanden blir ofte utløyst ved sterke psykiske eller fysiske påkjenningar eller etter ikkje-kardial kirurgi eller prosedyrar (3). Diagnosen kan ikkje utelukkast sjølv om ein ikkje finn utløysande forhold. Dei fleste pasientane har ST-segmentelevasjon i prekordialavleiingane, og det kan gje lågare uslag enn det som er mest vanleg ved ST-elevasjonsinfarkt (1, 2). Sjølv om myokardskaden er reversibel, vil 1/3 av pasientane ha transitoriske Q-bølger i EKG, og dette kan feiltolkast som gjennomgått ST-elevasjonsinfarkt (1, 4). Mistanke om tilstanden får ein gjerne ved at infarktmarkørane har liten stigning i forhold til den utbreidde regionale dyskinesien i venstre ventrikkel (4).

Det vanlegaste funnet i venstre ventrikkel er akinesi eller hypokinesi i apex og midtpartiet med hyperkinetiske veggrørsler i basale avsnitt som kan gje obstruksjon med intraventrikulær trykkgradient. Det er også rapportert affeksjon berre av midtpartiet i venstre ventrikkel og ein sjeldan variant med hypokinesi berre i basale delar av venstre ventrikkel, såkalla «invertert takotsubo» (3). Nær 1/4 har affeksjon også av høgre ventrikkel, og desse pasientane har ofte hjartesvikt.

Det er lite som tyder på at det er ein ny sjukdom som er oppdaga. Mest truleg blir tilstanden i dag påvist fordi infarktmarkørane er meir sensitive enn før, og fordi bruken av ekkokardiografi og koronar angiografi ved ST-elevasjonsinfarkt er blitt meir vanleg. Når ein hos ein pasient med ST-elevasjonsinfarkt ved planlagt primær perkutan koronar intervensjon (PCI) finn opne koronararterier, kan funnet feiltolkast som spontan opning av trombotisk okkludert arterie, koronarspasme eller myokarditt. Etter påvising av takotsubokardiomyopatien er det blitt vanlegare å gjere angiografi av venstre ventrikkel eller ekkokardiografi ved slike funn, og dette vil gje den diagnostiske avklaringa.

Feokromocytom er ein sjeldan tumor, og den klassiske presentasjonen med takykardi, hovudverk, sveitting og labilt blodtrykk er ikkje alltid til stades. Akutt lungeødem eller sjukdomsbilete som ved takotsubokardiomyopati utan utløysande årsak, bør gje mistanke om tilstanden, slik sjukehistoria presentert av Grønvold og medarbeidarar minner oss om.

Anbefalte artikler