17 år gammel jente med feber og abscess

En 17 år gammel jente med behov for øyeblikkelig hjelp ble henvist til akuttmottaket, Sørlandet Sykehus Kristiansand etter å ha vært febersyk i to-tre dager. Legevaktlegen hadde ved to anledninger dagen før innleggelsen ikke sett nødvendigheten av å gjøre en nærmere utredning av hennes febersykdom. Før hun henvendte seg til legevakten, hadde hun vært i god form og blant annet dratt på turer til badestranden.

Ved innleggelsen kom det frem at hun hadde tiltakende feberfølelse, selvmålt til 40,5 °C aksillært, med flere korte frostanfall. I tillegg klagde hun over frontal, trykkende hodepine. Tidligere samme dag hadde hun én enkeltstående vandig avføring. Hun var elev på videregående skole, brukte ingen medisiner, ingen tobakk og var tidligere frisk. Hun bekreftet pågående menstruasjonsblødning, men brukte ikke tampong.

Klinisk undersøkelse avdekket en medtatt 17-årig jente som lå stille i sengen, sammenkrøket og til dels sovende. Hun reagerte på tiltale og lot seg motvillig kommandere til undersøkelser. Undersøkelsen avdekket varm og tørr hud, uanstrengt respirasjon, ingen cyanose og god perifer sirkulasjon. Blodtrykk 115/70 mm Hg, puls 130 slag per minutt, temperatur 39,5 °C i øret. Man fant ingen nakkestivhet, og hodepinen ble ikke forverret ved nakkeundersøkelser. Både Königs test og Brudzinskis test var negativ. Over symfysen fant man en centimeterstor palpabel tumor i hudnivå, ruborøs, varm og smertefull ved palpasjon, men uten sekresjon og med intakt hudbarriere (fig 1). Den hadde lokalt erytem i et område på 3 x 3 cm. Tumoren hadde oppstått uker i forveien, men hun husket ingen penetrerende objekter eller hudsår. Det var ingen andre hudmanifestasjoner.

Klinisk-kjemiske prøver ved innkomst omfattet CRP 161 mg/l, leukocytter 8,2 g/l med nøytrofil dominans på 7,9 g/l, bilirubin 33 µmol/l, ALAT 82 U/l, INR 1,5, kreatinin 93 µmol/l, s-natrium 130 mmol/l og p-kalium 3,3 mmol/l. Lumbalpunksjon ved innkomst viste klar spinalvæske, trykk 18 cm vann, 3 leukocytter og totalprotein 35 l (150 – 500 mg/l).

Ultralyd abdomen viste en 6 x 10 x 10 mm stor væskeholdig abscess i hudnivå, uten kommunikasjon med dypere lag eller fri bukhule (fig 2). Denne ble åpnet ved punksjon, og 0,5 ml purulent abscessinnhold ble sendt til gramfarging og mikroskopi samt dyrking. En gynekologisk undersøkelse avdekket normale forhold i vagina, portio og vulva. Ingen tampong ble funnet.

Seks timer etter innkomst forverret sykdomsbildet seg. Blodtrykket falt fra 110/55 mm Hg til 90/50 mm Hg og lå deretter vedvarende lavt omkring 90/40 mm Hg. Temperatur intravesikalt ble målt til 39,7 °C. Hjertefrekvensen var 110 slag per minutt, men steg raskt til 140 – 150 slag per minutt. Væsketerapi pågikk fortløpende, og pasienten var på dette tidspunktet rehydrert med 3 000 ml klare væsker for å opprettholde blodtrykket. Imidlertid måtte vi intensivere væsketerapien da tilstanden ble ytterligere komplisert, med manglende blodtrykksrespons på væskebehandling og tegn på hypoksisk respirasjonssvikt. Blodgass viste pH 7,39, pCO₂ 3,7 kPa, pO₂ 10,3 kPa, baseoverskudd –7,2 mmol/l, bikarbonat 16,8 mmol/l og laktat 3,0 mmol/l, stigende til 4,1 – 7,7 – 10,1 mmol/l. Respirasjonen endret karakter fra uanstrengt til forsert. Røntgen thorax viste utbredte lungefortetninger bilateralt. CT thorax avdekket konfluerende forandringer i alle lungeavsnitt forenlig med alveolært ødem og noe pleuravæske bilateralt. CT abdomen viste ingen åpenbare tegn til intraabdominal patologi, men noe væske ble sett omkring lever, milt og i det lille bekken. Pasienten ble pressoravhengig med noradrenalin, dopamin og adrenalin og respiratortrengende fra time sju etter innkomst. De 16 første timene fikk hun tilført 9 000 ml klare væsker.

Neste morgen, 12 timer etter innkomst, var pasienten sirkulatorisk stabil på respirator med delvis uttrapping av pressorstøtte, unntatt noradrenalin. CRP ble målt til 292mg/l, og det var akseptable blodgasseverdier, men fortsatt høyt laktatnivå (9,1 mmol/l). Røntgeninfiltrater på lungene var i regress, men det var fortsatt eksessiv pleuravæske bilateralt. Av mikrobiologiske prøver kunne man bekrefte grampositive kokker i hauger fra kutan abscess på buken samt granulocytter i bukvæsken. Antibiotika ble byttet til kloksacillin og tazobaktam + piperacillin.