Diskusjon
Uterusruptur er en kjent, livstruende svangerskapskomplikasjon. Det forekommer oftest der uterusveggen har arrforandringer etter tidligere operative inngrep, f.eks. keisersnitt og myomektomi. Vanligvis skjer rupturen ved forløsningen (1). Enkelte rapporter indikerer at insidensen av ruptur i en uterus uten arr er stigende i ikke-vestlige land, vanligvis på grunn av et protrahert fødselsforløp (2).
Uterusruptur i annet trimester er sjeldent og forekommer hyppigst i forbindelse med indusert abort (3). Det finnes også mange artikler der placenta percreta (placentavevet vokser helt gjennom uterusveggen) eller rudimentært uterushorn beskrives som årsak til uterusruptur i annet trimester (4, 5).
I litteraturen fra de siste 30 årene har vi bare funnet fire rapporter om spontan ruptur av uterus uten forutgående arr eller andre patologiske forandringer i uterusveggen (6) – (9). Ikke i noen av dem er det noen sikker forklaring på uterusrupturen eller noen beskrivelser av forandringer som er sammenliknbare med forandringene hos vår pasient. En av forfatterne konkluderer med at mange tidligere svangerskap, som kan ha gjort uterusveggen svak, var årsak til rupturen (8).
Hos vår pasient skjedde rupturen i fundusregionen utenfor området der placenta var lokalisert. Myomet, som ikke ble sett da man inspiserte operasjonspreparatet, laget en forsnevring midt i uterushulen. Etter patologens undersøkelse av preparatet konkluderte hun med at embryoet sannsynligvis hadde festet seg like under høyre tubeavgang og at placenta utviklet seg over forsnevringen og myomknuten, i den øvre delen av kaviteten. Rupturen skjedde derfor som følge av at kaviteten var for liten og ikke tålte den nødvendige strekkingen, anskueliggjort i figur 3.
I den hektiske stemningen på operasjonsstuen ble operasjonspreparatet dessverre ikke eksaminert så nøyaktig som man i ettertid kunne ha ønsket. Det formaliniserte operasjonspreparatet var også dessverre destruert på det tidspunktet vi tok frem tilfellet med tanke på alternative forklaringer på den patogenetiske prosessen. I ettertid mener operatøren at det mest sannsynlig forelå et interstitielt (også kalt intramuralt) svangerskap og at myomet derfor var et bifunn. Hvis dette er den riktige forklaringen, hadde embryoet festet seg i den delen av egglederen som går gjennom uterusveggen, nær innmunningen i uterushulen. Placenta har så utviklet seg innover i hulen, den angulære formen av interstitiell graviditet. Dette er en spesielt alvorlig form for ekstrauterin graviditet. Det er større strekkmulighet av veggen her, på grunn av myometriet omkring, enn i tuben. Tilstanden kan derfor lettere overses, også ved ultralydundersøkelse, sammenliknet med en vanlig tubar graviditet. Rikelig med blodforsyning både fra a. ovarica og a. uterina gjør at en ruptur raskt kan bli livstruende. Det at placenta ikke var plassert helt over mot høyre side av hulrommet, men mer mot midtre del av den horisontale «skilleveggen», var noe patologen mente talte imot interstitiell graviditet. I tillegg syntes tubeavgangene å være symmetriske i forhold til den aksiale midtlinjen. Det at en stor del av fundusområdet var svært tynt, nærmest hinneaktig, kan tale for interstitiell graviditet. Operatøren synes i ettertid at operasjonspreparatet har stor likhet med en interstitiell graviditet avbildet i Williams’ lærebok i obstetrikk, der forekomsten er estimert til 2,5 % av alle ekstrauterine graviditeter (10). Tilstanden er også nylig omtalt i Tidsskriftet (11).
Vi antar at de to tidligere episodene med magesmerter skyldes småblødninger fra den tynne uterusveggen fordi blodkar ble strukket og rumperte, representert ved tumoren man fant i omentet peroperativt. Vi har ikke funnet holdepunkter for at det kan være noen sammenheng mellom fostervannsprøven og det videre forløpet. Fordi vi ikke lenger har muligheten til å studere operasjonspreparatet og fordi det ikke foreligger tidlige ultralydbilder, må vi derfor konkludere med at vi ikke er kommet frem til en entydig forklaring på hva som førte til uterusruptur i dette tilfellet.