Skallebasiskirurgi med transnasal endoskopisk kontroll

Gregor Bachmann-Harildstad Om forfatteren
Artikkel

Endoskopisk bihulekirurgi ble introdusert for ca. 30 år siden (1, 2). Teknikken ble tidlig tatt i bruk i Norge, bl.a. i behandling av pasienter med nesepolypper og kronisk rhinosinusitt (3). Kirurgi i pannebihulene eller kirurgisk fjerning av nasofaryngealt angiofibrom er eksempler der kirurgi med ekstern tilgang nå er blitt mer og mer erstattet av endoskopisk kontrollert kirurgi.

Skallebasiskirurgi har sitt utgangspunkt i en videreutvikling av nevrokirurgi og mikroskopisk mellomørekirurgi (4). Blant mange andre kan retrosigmoidal tilgang, tilgang til fossa infratemporalis eller kraniofacial kirurgi nevnes som kirurgisk tilgang til prosesser ved bakre, midtre og fremre skallebasis. Endoskopisk bihulekirurgi med muligheter for å operere gjennom nesen og bihulene kom senere. Bruken av denne teknikken, rettet mot sykdommer i fremre skallebasis, er blitt utvidet de senere år. For å oppnå et godt resultat, er det nødvendig at inngrep rettet mot fremre skallebasis planlegges tverrfaglig, og samarbeid mellom øre-nese-hals-kirurg, nevrokirurg og oftalmolog kan være aktuelt.

Endoskopisk transnasal kirurgi innebærer en lang læringskurve fordi blødninger gjør orientering vanskelig, og fordi nesekaviteten og sfenoidalsinus viser store anatomiske variasjoner (5).

Belyst ved tre kasuistikker og basert på et ikke-systematisk litteratursøk gis det en oversikt over spekteret av prosesser ved fremre skallebasis som kan diagnostiseres og behandles med transnasal tilgang. Pasientene som presenteres, ble behandlet ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 2003 – 06.

Pasient 1

En to år gammel jente hadde renning fra venstre nesebor i ett år. Analyse på betasporprotein (β-trace) med en verdi på 14,6 mg/l var forenlig med rhinolikvoré (6). Hun hadde normalt utseende og normal psykomotorisk utvikling. Computertomografi viste en bløtdelsoppfylling i de fremre etmoidalcellene på venstre side, og diagnosen transetmoidal meningoencefalocele med likvoré ble stilt (fig 1).

Encefalocelet ble fjernet med endoskopisk transnasal teknikk. En åpning i dura på ca. 4 mm i diameter ble dekket med autolog fascia lata etter opprensing av slimhinne rundt defekten. Tamponademateriale fra venstre nese ble fjernet ti dager etter inngrep i dagkirurgisk maskenarkose. Ved telefonisk oppfølging to måneder og sju måneder postoperativt hadde pasienten ingen rhinoré. Hun fikk med et prøveglass for eventuelt å samle opp væske fra nesen. Hun har vært symptomfri i to år etter operasjonen.

Figur 1  Computertomografi av bihuler i sagittal rekonstruksjon. Bløtdelsoppfylling i de fremre etmoidalcellene med tilsvarende defekt i fremre skallegrop forenlig med meningoencefalocele (piler)

Pasient 2

En 69 år gammel mann fikk plutselig dobbeltsyn. Ved nevrologisk undersøkelse ble det funnet venstresidig abducensparese og nedsatt sensibilitet tilsvarende venstre n. maxillaris og mandibularis. Magnettomografi viste en sparsomt kontrastoppladende tumor i venstre sinus cavernosus (fig 2). Svulsten lå rundt a. carotis interna og inn mot clivus. Endoskopisk, transsfenoidal biopsi viste atypiske celler som var positive for prostataspesifikt antigen. Videre utredning bekreftet diagnosen prostatakarsinom med solitær fjernmetastase til sinus cavernosus.

Figur 2  T₁-vektet MR caput med gadolinium i aksialt plan. Sparsom kontrastoppladning i en oppfylling i sinus cavernosus (piler). Oppfylling ligger rundt a.carotis interna (stjerne)

Pasient 3

En 46 år gammel kvinne med kjent hypofysært makroadenom ble etter fire år etter diagnosetidspunktet akutt svimmel med hodepine. Hun hadde synsfeltutfall oppad på ett øye. Magnettomografi av sella viste manglende kontrastoppladning som tegn på apopleksi i hypofyseadenomet og markert vekst. Hun ble operert med bilateral sfenotomi og endoskopisk fjerning av nekrotisk hypofysevev. Hun ble overført fra kirurgisk til endokrinologisk avdeling dagen etterpå.

Diskusjon

Ved transnasal kirurgi kan det benyttes både endoskopisk og mikroskopisk teknikk. Mikroskopisk kontrollert kirurgi gir binokulært syn og dermed kan operatøren se operasjonsfeltet tredimensjonalt. Operatøren har begge hender frie til å styre for eksempel sug og bor samtidig. På den annen side kan operatøren bare se rett frem, og tilgangen gjennom nesen krever en forholdsvis stor diameter. Ved endoskopisk kontrollert kirurgi benyttes vinkeloptikker, og operatøren kan dermed se i alle retninger. Detaljene blir godt synlige når man velger kort avstand mellom linse og struktur. Et ikke-håndholdt endoskop gjør det mulig å operere med begge hender, også ved endoskopisk teknikk. Alternativt kan operasjonen foretas med to operatører og fire hender ved bruk av endoskopkamera og monitor.

Malformasjoner

De fleste meningoencefaloceler er medfødt og forekommer frontalt, oksipitalt eller suboksipitalt. Frontale og større frontoetmoidale meningoencefaloceler opereres med kombinert transkranial tilgang (7). I tilfeller hvor det ikke er nødvendig med kosmetisk korreksjon, kan frontoetmoidale meningoencefaloceler opereres endoskopisk med god og varig effekt (8). Det er ikke uvanlig at diagnosen transetmoidal meningoencefalocele med likvoré stilles etter at et barn har gjennomgått en eller flere episoder med meningitt (9). Ved undersøkelse av betasporprotein i sekret fra nesen og CT kan diagnosen stilles uten invasive prosedyrer allerede før denne farlige komplikasjonen oppstår.

Svulster

Nasofaryngeal angiofibromer er høyvaskulariserte svulster som tar sitt utgangspunkt i fossa pterygopalatina. Forekomsten er sjelden, med 0,05 % av alle svulster i hode-hals-området og finnes nesten utelukkende hos unge menn (10). Svulsten kan vokse mot fossa pterygopalatina og infratemporalis, orbita, kilebein eller kranium. Pasienter med svulster uten affeksjon av endokranium eller sinus cavernosus er blitt operert endoskopisk med godt resultat, men ufullstendig reseksjon med ny utvikling av svulster har vært et kjent problem (11). Svulster som involverer sinus cavernosus, fossa infratemporalis eller endokranium, opereres med kombinert tilgang (12).

Epidermoide svulster med utgangspunkt i apex partis petrosae opereres i økende grad med transnasal endoskopisk tilgang (13).

Malign sykdom i nesen og bihuler har et betydelig histologisk mangfold. De viktigste formene er plateepitelkarsinom, adenokarsinom, adenoidcystisk karsinom, udifferensiert sinonasalt karsinom og olfaktorisk nevroblastom. Ved onkologisk diagnostikk kan morbiditeten reduseres ved bruk av endoskopisk teknikk. Som tilgang ved kirurgisk behandling kan det benyttes enten lateral rhinotomi eller disseksjon av midtre ansikt i sammenheng med kraniofacial kirurgi (14). Åpen kirurgi er indisert for behandling av ondartede svulster med infiltrasjon av dura mater (15). Valg av endoskopisk eller åpen tilgang i terapeutisk sammenheng er i mindre grad avklart. Indikasjonen for endoskopisk kontrollert kirurgi er avhengig av svulstens beliggenhet, størrelse og histologi. På tross av infiltrasjon i skallebasis kan det være aktuelt med endoskopisk kontrollert kirurgi, f.eks. ved behandling av olfaktorisk nevroblastom (16). Når sykdommen er begrenset til bihulene, brukes endoskopisk kirurgi i økende grad. Retrospektiv observasjon tyder på at femårsoverlevelsen ved endoskopisk kontrollert kirurgi for kreft begrenset til bihulene er sammenliknbar med resultatene fra kirurgi med åpen tilgang (17). Resultatene bør tolkes forsiktig fordi datagrunnlaget i litteraturen for endoskopisk behandling av ondartede svulster med relasjon til fremre skallegrop er lite.

Hypofysekirurgi

Hypofysekirurgi er et godt eksempel på overgang fra mikroskopisk til endoskopisk kontrollert kirurgi (18). Transseptal eller sublabial tilgang til hypofysen kan føre til skade på neseseptum med risiko for neseobstruksjon eller langvarig skorpedanning, spesielt etter gjentatte inngrep. Ved endoskopisk hypofysekirurgi utføres en utvidet sfenotomi uten større kirurgi på neseseptum. Tilgangen til sfenoidalsinus forblir åpen, og samme tilgang kan med fordel brukes ved gjentatte operasjoner. Forekomst av diabetes insipidus etter endoskopisk hypofysekirurgi ser ut til å være mindre enn etter mikroskopisk teknikk (19). En mer skånsom tilgang gjennom nesen åpner mulighet for kortere hospitalisering ved hypofysekirurgi.

Likvoré

Endoskopisk lukking av cerebrospinalvæskelekkasje er tidligere omtalt i Tidsskriftet (20, 21). I en metaanalyse med et materiale på 289 pasienter var behandlingen vellykket hos 90 % (22). To områder har vært lite tilgjengelig med endoskop: bakre vegg av frontalsinus og lateralvegg av en lateralt utvidet sfenoidalsinus. Endoskopisk kirurgi i en lateral recess av sfenoidalsinus er blitt mulig ved hjelp av endoskopisk, transpterygoid tilgang, og de første beskrivelsene tyder på god behandlingseffekt med lav mortalitet (23). De operative mulighetene for gamle pasienter er blitt forbedret, fordi endoskopisk teknikk gir lav kirurgisk morbiditet. Vi har nylig beskrevet ikke-traumatisk cerebrospinalvæskelekkasje i en lateralt utvidet sfenoidalsinus hos en 76 år gammel kvinne (24). Når endoskopisk lukning er teknisk umulig på grunn av defektens beliggenhet, kan det være aktuelt med nevrokirurgisk kraniotomi og lukning av lekkasjen med perikranium.

Konklusjon

Utvikling av nye bor, lange endoskop og navigasjonssystemer har bidratt til å videreutvikle endoskopisk kontrollert kirurgi ved fremre skallebasis. Computerassistert navigasjon gir støtte til orientering i et trangt operasjonsområde, hvor blant annet a. carotis interna og hjernenerver befinner seg i umiddelbar nærhet av sykdomsprosesser. Maligne svulster ved skallebasis har et stort histologisk mangfold, og sykdommer ved skallebasis forekommer i alle aldersgrupper. Både kirurgiske og medisinske spesialiteter er involvert i behandlingen av sykdom i dette anatomiske området. Tverrfaglig samarbeid, høy kompetanse og et tilstrekkelig pasientgrunnlag knyttet til et behandlingssenter er viktige faktorer for å oppnå gode resultater.

Jeg takker Rune Hennig ved Nevrokirurgisk avdeling og Ole Vik ved Øre-nese-halsavdelingen for konstruktivt samarbeid og utvikling av endoskopisk kontrollert kirurgi ved fremre skallebasis i Tromsø, og Gunnar Oltmanns, Radiologisk senter, for hjelp ved beskrivelse av bildediagnostikk.

Anbefalte artikler