Diskusjon
Blodplatene spiller en vestlig rolle i hemostase, trombose og aterosklerose. Hos denne pasienten var det holdepunkter for å tro at hyperaggregerbare blodplater kunne være en sentral årsaksfaktor bak de tromboemboliske hendelsene. Både ved ervervede og arvelige tilstander finner man hyperaggregerbare blodplater.
Ved ervervede tilstander skyldes dette vaskulær eller endotelial dysfunksjon, noe man ser ved koronar hjertesykdom, diabetes mellitus, nefrotisk syndrom, cystisk fibrose, aterosklerose og vaskulitt. Hos slike pasienter finner man forhøyede verdier i plasma av PF4 (platefaktor 4), β-TG (β-tromboglobulin) og TxA₂ (tromboksan A₂) som tegn på in vivo-aktivering. Dette korrelerer godt med væskestrømscytometri, hvor man finner tilstedeværelse av aktiveringsmarkører på blodplateoverflaten ex vivo.
«Sticky platelet syndrome» (SPS) er en arvelig tilstand med hyperaggregerbare blodplater (2, 3). Den er assosiert med arterielle og venøse tromboemboliske hendelser, og det er funnet autosomalt dominant arvegang. Ved nærmere gjennomgang av pasientens historie fant man at det hadde vært tromboemboliske episoder hos flere førstegradsslektinger, i form av hjerneslag i relativt ung alder.
Blodplatene hos pasienter med syndromet stimuleres in vitro med subliminale konsentrasjoner av ADP og/eller adrenalin. Avhengig av respons på aktiveringsinitiator subklassifiseres tilstanden som type 1 (både ADP og adrenalin), type 2 (kun adrenalin) og type 3 (kun ADP). Kvinnen viste seg å være en type 1-pasient. Inndelingen kan imidlertid diskuteres, da stimulering via adrenalin sannsynligvis krever en tilleggsagonist, f.eks. ADP, som enten kan foreligge ekstracellulært eller fremkomme som frisetting etter at det er tilsatt adrenalin.
Klinisk presenterer pasientene seg ofte med akutte koronare hendelser, TIA-/slagliknende episoder, retinatromboser, perifere arterielle tromboser og venøs trombose/tromboembolisme. Mange er tilsynelatende adekvat behandlet med perorale antikoagulanter, vurdert på bakgrunn av at de har INR-verdier i terapeutisk område. Blodplatene kan aktiveres av fysiologiske agonister som trombin, ADP og adrenalin, samt ved store skjærekrefter (f.eks. i trange aterosklerotiske kar). Ved aggregometri studeres blodplatenes evne til aggregasjon som respons på den tilsatte agonist. Blodplater inneholder α-granula, og ved aktivering fusjonerer deler av α-granulamembranen med blodplatens plasmamembran. Dette resulterer i at granulainnholdet (f.eks. β-TG og PF4) tømmes ut ekstracellulært og at CD62P fra α-granulamembranen blir en del av blodplatens overflate. Måling av CD62P på blodplateoverflaten (væskestrømscytometri) og β-TG (β-tromboglobulin) eller PF4 (platefaktor 4) (ELISA) gir således en indikasjon på aktiveringsgrad.
Normale nivåer av PF4 og β-TG i plasma tyder på at blodplatene ikke er aktiverte in vivo under normale forhold, men blir hyperaggregerbare ved utslipp av ADP eller ved adrenalinpåvirkning. Den eksakte etiologi ved denne tilstanden er til nå ikke helt klarlagt, men mye taler for at den er assosiert til overflatemolekyler i blodplatemembranen og påfølgende aktivering av intracellulære signalveier. Blant annet er det rapportert økt forekomst av hendelser i forbindelse med emosjonelt stress (2). I en studie med 153 pasienter fant man at 21 % av dem med arterielle tromboembolier og 13 % av dem med venøse tromber hadde «sticky platelet syndrome» (4). Av 195 pasienter med både arterielle og venøse tromboser hadde 28 % syndromet. Til sammenlikning fant man i at 15 % hadde aktivert protein C-resistens (APC-resistens) (5).
Diagnostikken av «sticky platelet syndrome» baseres i dag på ferskt citratblod med aggregometriundersøkelser og på væskestrømscytometri, hvor man benytter en rekke fortynninger av ADP samt adrenalin. Hos pasienter med hyperaggregerbare blodplater vil man da få aggregasjon med subliminale konsentrasjoner, som også kan påvises ved hjelp av væskestrømscytometri.
Acetylsalisylsyrebehandling – 75 mg daglig – har vist seg å ha meget god effekt ved denne tilstanden. Symptomene forsvinner. Ved aggregasjonsstudier ser man en normalisering av blodplatenes hyperaggregabilitet. Behandlingen er således svært lik den som gis til pasienter med ervervet tilstand av hyperaggregerbare blodplater, der tilstanden skyldes vaskulær eller endotelial dysfunksjon.
Denne kasuistikken viser at vanlige og initiale diffuse symptomer som akutt vertigo, flimring for øynene og oppkast kan forklares ut fra hypersensitive blodplater. Rask utredning og hurtig igangsetting av behandling er svært viktig for å unngå senskader og nye episoder. Acetylsalisylsyre er et veletablert og effektivt medikament mot blodplateinitierte arterielle tromber, også ved tilstander hvor man ikke finner holdepunkter for at det kan skyldes «sticky platelet syndrome». Det er derfor ikke grunnlag for rutinemessig blodplatefunksjonsstudier hos trombosepasienter. Imidlertid kan slike undersøkelser være et viktig diagnostisk supplement hos pasienter med kompleks tromboembolisk sykehistorie. I familier hvor det i anamnesen fremkommer en klar opphopning er det også aktuelt å undersøke førstegradsslektninger, da forebyggende behandling i relativt ung alder kan bli aktuelt.