Flere keisersnitt – mindre bruk av vakuum
Det som også er påfallende, er økningen i keisersnittfrekvens, som ble fordoblet fra 1972 til 1992 (3), men som nå er mer enn tredoblet, til nær 20 %. Samtidig er bruken av vakuumekstraksjon nesten borte. Legene ved sykehuset kjenner ikke metoden lenger. De få sugekoppforløsningene som gjøres, er det eldre jordmødre som står for. Det ser ut til at så å si alle obstetriske problemer nå løses ved keisersnitt. Dette gjelder også når fødselen stopper opp sent i utdrivningsfasen.
At keisersnitt erstatter instrumentell vaginalforløsning, er en utvikling man ser i mange land, også utviklingsland. Den som anses lite ønskelig (4). Det er flere grunner til dette. Et arr i uterus medfører risiko, spesielt for ruptur, ved senere svangerskap og fødsel. Tabellen viser da også at forekomsten av uterusruptur i Kaziba økte 5 – 6 ganger i løpet av tidsperioden. Med ustabil tilgang på helsetjenester blir en slik utvikling ekstra farlig. Sykehuset var stengt et halvt års tid på grunn av krigshandlinger, og på basis av tallene kan man regne med at det da var omtrent ti kvinner med uterusruptur som ikke fikk behandling – og som høyst sannsynlig døde som følge av dette, sammen med barnet.
Selv om keisersnittinngrepet er tryggere enn det var før, medfører det fortsatt en risiko for at kvinnen skal dø – hos oss var risikoen 13 ganger høyere enn ved vaginal fødsel (3). De fleste av dødsfallene skyldes peritonitt eller blødning. Transfusjon innebærer også spesielle utfordringer i områder med høy prevalens av hivinfeksjon. Keisersnitt gjort sent i fødselsforløpet – da vakuumekstraksjon er et bedre alternativ – er teknisk vanskelig og risikofylt. Det kan være problemer med å få barnet opp, uoversiktlige forhold, fare for rifter og blødning. Blæren er gjerne trukket høyt opp og det er fare for blære- og ureterskade. Ved universitetssykehuset Panzi ble det i perioden 2006 – 07 operert 55 pasienter med urogenital fistel som var påført i forbindelse med keisersnitt (data under bearbeiding). Dette er ny observasjon fra et område med høy keisersnittfrekvens og uerfarne operatører.
I mange kulturer innebærer keisersnitt at kvinnen mister verdighet og at hennes sjanse til å få en stor familie blir mindre. Ved keisersnitt i stedet for vaginalforløsning gjøres fødselen til en kirurgisk affære og jordmorens rolle kommer i bakgrunnen. Keisersnitt er dessuten svært ressurskrevende. Mange pasienter klarer ikke å betale, og sykehuset blir stående med alle utgiftene. Prisen på 40 amerikanske dollar høres ikke mye, men det representerer mer enn en månedslønn for en vanlig arbeider.
Ved utspørring av legene i området om hvorfor de ikke lenger brukte vakuum (eller tang), fikk jeg til svar at dette var en farlig metode. Dette stemmer ikke hvis inngrepet utføres korrekt og på riktig indikasjon (5). Legene hevdet også at bruk av sugekopp på barnets hode øker risikoen for mor-til-barn-transmisjon av hivinfeksjon. Men det finnes ikke data på dette. Hivprevalensen i det aktuelle området er dessuten liten, ca. 1 %. At keisersnitt beskytter mot hivtransmisjon i større grad enn vaginal forløsning, gjelder kun før vannet er gått (6). Det ble også påstått at vakuumforløsning forårsaker vesikovaginal fistel. I fistelmaterialet fra Panzi fant vi at av 526 pasienter som var operert for obstetrisk fistel, var 99 (17 %) blitt forløst ved hjelp av vakuumekstraksjon før fistelen oppsto. Her må man anta at sugekoppen var blitt feil applisert, eller at trykkskade av blærebunnen allerede var etablert da forløsningen skjedde.
Hovedgrunnen til legenes skepsis mot vakuumforløsning ligger nok heller i at de ikke lenger mestrer metoden. En spørreundersøkelse i 121 utviklingsland viste at i bare 48 % av landene var vakuumekstraksjon kjent og brukt i noen særlig grad (4).