Reseksjon av symptomatiske intraspinale meningeomer

Bård Lilleeng, Eirik Helseth Om forfatterne

Meningeomer er en av de vanligste primære intraspinale svulster hos voksne. De oppstår fra arachnoidea, men er solid forankret i det indre durabladet og vil ved økende størrelse forskyve og komprimere ryggmargen og/eller nerverøttene (ramme 1). De fleste pasienter vil med tiden oppleve myelopati eller radikulopati (ramme 2). Intraspinale meningeomer er vanligst hos kvinner 50 – 70 år (1 – 4). Standardbehandlingen for disse svulstene er kirurgi, og komplett tumorekstirpasjon er vanligvis mulig i over 90 % av tilfellene (1 – 4). Gjenvekst av tumor etter ekstirpasjon er sjelden.

I forkant av kirurgisk behandling har de fleste pasientene opplevd progressive nevrologiske utfall. Som en naturlig følge av dette er de meget interessert i å få informasjon om hvilket nevrologisk funksjonsnivå de kan regne med postoperativt. Det er publisert begrenset med data om dette. Vårt mål med denne studien var å finne operativ morbiditet og nevrologisk endepunkt i en kontinuerlig norsk pasientserie av intraspinale meningeomer.

Materiale og metode

Dette er en retrospektiv studie fra ett enkelt senter. Vi inkluderte alle pasienter operert for histologisk verifisert intraspinalt meningeom i perioden 1999 – 2003 ved Rikshospitalet. Pasientene ble identifisert ved gjennomgang av operasjonsprotokollen for denne perioden. Pasienter med svulst i kraniocervikalovergangen ble ekskludert. 28 pasienter med primært intraspinalt meningeom ble identifisert. Alle pasientene gjennomgikk kirurgi med maksimal tumorreseksjon og optimalt nevrologisk resultat som siktemål. Ingen mottok adjuvant behandling.

Dataene til studien ble samlet inn fra pasientenes journal og preoperative MR-bilder. I tillegg ble alle pasientene fulgt opp våren 2004 med ny nevrologisk undersøkelse og radiologisk oppdatering. 24 av 28 pasienter tok ny MR i 2004, to pasienter tok CT i stedet for MR på grunn av pacemaker og to pasienter avslo å gjennomgå ny bildediagnostikk. 23 av 28 pasienter kom til ny poliklinisk undersøkelse i 2004, mens de fem som avslo tilbudet om å komme, gjennomgikk et strukturert telefonintervju med vekt på nevrologisk funksjon.

Resultater

Pasientkarakteristika

Vår pasientserie består av 28 pasienter med primært intraspinalt meningeom, 26 kvinner og to menn. 27 av disse hadde symptomgivende svulst. Gjennomsnittsalderen ved kirurgi var 64 år (45 – 82 år), og gjennomsnittlig observasjonstid var 37 måneder (7 – 64 måneder).

Svulstlokalisasjon

27 svulster var intradurale, mens bare én var ekstradural og intraspinal. 21 av svulstene var torakale, fem cervikale, én lumbal og én sakral. I aksialplanet hadde 15 lateralt feste mot dura, sju ventralt og fem posteriort. Festepunktet mot dura for det ene ekstradurale intraspinale meningeomet kunne ikke fastslås (tab 1).

Tabell 1  Svulstlokalisasjon og funksjonsnivå. Gangfunksjon: sengeliggende: 1; rullestol: 2; levende støtte: 3; rullator: 4; krykke/snubletendens: 5; normal funksjon: 6. Blærefunksjon: urinretensjon: 1; inkontinens: 2; normal blærefunksjon: 3. Analsfinkter: Inkontinens: 1; kontinens: 2

Pasientnr.

Alder

Kjønn

Lokalisasjon

 % av kanalen

Reseksjonsgrad

Komplikasjon

Preoperativ gang-funksjon

Postoperativ gang-funksjon

Preoperativ blærefunksjon

Postoperativ blærefunksjon

Preoperativ analsfinkter

Postoperativ analsfinkter

1

77

Kvinne

Torakalt

Lateralt

62

Total

5

6

3

3

2

2

2

54

Mann

Torakalt

Anteriort

62

Total

5

6

2

2

1

2

3

52

Kvinne

Torakalt

Lateralt

29

Total

6

6

2

2

2

2

4

71

Kvinne

Torakalt

Lateralt

38

Total

Lekkasje av cerebrospinalvæske

2

6

3

3

2

2

5

50

Kvinne

Cervikalt

Anteriort

11

Total

6

6

3

3

2

2

6

63

Kvinne

Cervikalt

Lateralt

36

Subtotal

6

6

3

3

2

2

7

59

Mann

Cervikalt

Lateralt

29

Subtotal

6

6

3

3

2

2

8

76

Kvinne

Torakalt

Posteriort

30

Total

Hematom

3

2

2

3

2

2

9

71

Kvinne

Lumbalt

Lateralt

73

Total

4

5

1

1

2

2

10

76

Kvinne

Torakalt

Anteriort

25

Subtotal

4

5

3

3

2

2

11

76

Kvinne

Torakalt

Lateralt

36

Total

4

5

2

3

1

2

12

71

Kvinne

Torakalt

Lateralt

62

Total

5

5

2

2

2

2

13

69

Kvinne

Torakalt

Anteriort

67

Total

Urinveisinfeksjon

4

5

2

2

2

2

14

82

Kvinne

Torakalt

Lateralt

68

Total

4

4

2

2

2

2

15

45

Kvinne

Torakalt

Anteriort

67

Total

5

6

2

2

2

2

16

80

Kvinne

Torakalt

Lateralt

58

Total

4

4

3

3

1

1

17

77

Mann

Cervikalt

Posteriort

62

Total

4

5

3

3

2

2

18

76

Kvinne

Torakalt

Lateralt

64

Total

4

5

3

3

2

2

19

63

Kvinne

Torakalt

Lateralt

60

Total

5

6

3

3

2

2

20

48

Kvinne

Cervikalt

Anteriort

38

Total

Lekkasje av cerebrospinalvæske

6

6

3

3

2

2

21

64

Kvinne

Torakalt

Lateralt

44

Total

6

6

3

3

1

2

22

48

Kvinne

Torakalt

Anteriort

54

Total

6

6

3

3

2

2

23

46

Kvinne

Torakalt

Lateralt

34

Subtotal

2

6

1

3

2

2

24

60

Kvinne

Torakalt

Anteriort

43

Total

5

6

3

3

2

2

26

60

Kvinne

Torakalt

Posteriort

51

Total

5

6

2

3

1

2

27

61

Kvinne

Torakalt

Posteriort

38

Total

4

6

3

3

2

2

28

79

Kvinne

Torakalt

Posteriort

64

Total

3

6

2

2

2

2

Svulststørrelse

Som et indirekte mål på svulstenes kompresjon av de nevrale strukturene anslo vi svulststørrelsen som en prosentdel av spinalkanalens areal i det aksiale MR-snittet som viste maksimal masseeffekt av svulstene. Svulstene fylte i snitt 47 % (11 – 73 %) av spinalkanalen (tab 1).

Kirurgi og komplikasjoner til kirurgi

Laminektomi ga tilstrekkelig tilgang i de fleste tilfeller. I noen få tilfeller foretok man unilateral fasettektomi for økt tilgang. Festepunktet mot dura ble ikke eksidert, men omhyggelig koagulert. Svulsten ble radikalt fjernet i 23 tilfeller (82 %). Kirurgisk mortalitet etter en måned var null. Kirurgisk morbiditet, definert som alle uønskede medisinske hendelser innen 30 dager postoperativt, tilkom hos fire av de 28 pasientene (14 %): forbigående lekkasje av cerebrospinalvæske i to tilfeller, postoperativt hematom som medførte permanent nevrologisk forverring i ett tilfelle og urinveisinfeksjon i ett tilfelle. I tillegg utviklet én pasient en alvorlig kyfose etter laminektomi i flere nivåer i øvre torakalcolumna (tab 1). 2 av 28 pasienter fikk altså varig økt morbiditet etter kirurgien.

Gangvansker før og etter behandling

20 pasienter hadde gangvansker før de kom til behandling, mens bare 11 hadde gangvansker på oppfølgingstidspunktet (tab 1). 14 av de 20 pasientene med redusert gangfunksjon preoperativt hadde bedret funksjon ved oppfølging, mens fem hadde uendret funksjon. En enkelt pasient med preoperative gangvansker fikk et postoperativt hematom og opplevde bestående forverring i gangfunksjonen. Svulstenes lokalisasjon eller størrelse viste ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ gangfunksjon.

Blærefunksjon før og etter behandling

14 pasienter hadde urininkontinens eller urinretensjon før den kirurgiske behandlingen. På oppfølgingstidspunktet hadde bare ni av 28 forstyrrelser i blærefunksjonen. Ingen fikk forverret blærefunksjon etter kirurgi. Postoperativ normalisering av blærefunksjonen fant sted hos fem av de 14 (36 %) som hadde problemer med vannlatingen preoperativt (tab 1). Svulstenes lokalisasjon eller størrelse hadde ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ blærefunksjon.

Ramme 1

Intraspinale meningeomer

  • Utgjør 25 % av alle primære intraspinale svulster

  • Insidens er ca. 1 per 400 000 innbyggere per år

  • Er hyppigst i 45 – 55 års alder

  • Oppstår hyppigere hos kvinner enn hos menn

  • Er vanligst i torakalnivå

  • Vokser vanligvis langsomt

  • 95 % er godartede

Analsfinkterfunksjon før og etter behandling

Analsfinkterdysfunksjon forelå hos seks av de 28 pasientene ved henvisning. På oppfølgingstidspunktet hadde bare én pasient dysfunksjon (tab 1). Ingen pasienter hadde forverret analsfinkterfunksjon postoperativt. Normalisering av funksjonen fant altså sted hos fem av seks (83 %) pasienter med preoperativ påvirkning av analsfinkteren. Svulstenes lokalisasjon eller størrelse viste ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ analsfinkterfunksjon.

MR i sagittal- og aksialplan viser et meningeom i nivå Th9 som komprimerer ryggmargen i betydelig grad og forskyver den posterolateralt. Foto Nevroradiologisk seksjon, Bilde- og Intervensjonsklinikken, Rikshospitalet

Radiologisk kontroll

MR eller CT ved oppfølgingen viste ingen residiver eller vekst av resttumor.

Diskusjon

Vårt materiale hadde det klassiske forholdet med en høy kvinne-mann-ratio, gjennomsnittsalder ved kirurgi på ca. 60 år og med flest svulster lokalisert til torakalcolumna. Dette har man vedvarende funnet i studier av intraspinale meningeomer (5). Kvinneovervekten er enda mer uttalt i vårt materiale enn i tidligere studier med en kvinne-mann-ratio på 13 : 1. Fordelingen av svulstenes festepunkt på dura viste en jevn fordeling rundt hele omkretsen av durasekken, med ca. 25 % festet henholdsvis anteriort og posteriort og ca. 50 % med lateralt festepunkt. Dette er sammenfallende med noen tidligere funn (5), mens andre har rapportert at posteriort feste er vanligere enn anteriort. Vi fant ingen korrelasjon mellom svulstenes innfestingssted i aksialplanet og nevrologisk resultat. Rapportene i litteraturen er motstridende, men det har vært hevdet at anteriort feste til dura er en indikator for dårligere resultat, siden operasjonen da blir mer teknisk krevende. En annen faktor er at det ikke var noen kalsifiserte meningeomer i vårt materiale. Kalsifiserte meningeomer med anterior innfesting er kjent for å være de aller mest teknisk krevende å fjerne. Vi beregnet andelen av lumen i spinalkanalen som meningeomene fylte, på nivået for deres største diameter. Vi fant at svulstene i gjennomsnitt tok opp 47 % av lumen (tab 1), men størrelsen påvirket ikke operasjonsresultatet i vårt materiale.

Svulsten ble fjernet i sin helhet hos 82 % (23/28) av våre pasienter. I litteraturen rapporteres det høy frekvens av fullstendig tumorekstirpasjon, 82 – 96,5 %. Residiv eller ny vekst forekom ikke i vårt materiale i løpet av oppfølgingstiden. Tidligere studier rapporterer 3 – 13 % residiv (2, 4, 6, 7). I flere studier hevdes det at for å forebygge residiv er grundig koagulering av tumors feste mot dura like effektivt som eksisjon av festet (1). I vårt materiale ble tumors feste ikke eksidert i noe tilfelle, men ble koagulert med bipolar diatermi.

Det var ingen operativ mortalitet i vårt materiale. Andre rapporterer også svært lav mortalitet, 0 – 3 % (1, 2, 4, 7 – 11).

Ramme 2

Symptomer

  • Skyldes oftest langsomt økende kompresjon av ryggmargen

  • Gir motoriske og sensoriske funksjonsforstyrrelser nedenfor svulstens nivå

    1. Nedsatt tempo og kraft, temporeduksjon kommer gjerne først

    2. Styringsvansker

    3. Påvirkning av naturlige funksjoner, svikt i analsfinkter, blæreparese, urininkontinens, ereksjonsproblemer

    4. Sensorisk tverrsnittsnivå svarende til svulstens lokalisasjon

Forekomst av operativ morbiditet er også lav i litteraturen. Lekkasje av cerebrospinalvæske og overflatiske sårinfeksjoner er vanligst, selv om mer alvorlig morbiditet som lungeemboli også har vært rapportert. Hyppigheten av morbiditet rapporteres å være 3 – 10 % (1, 2, 8, 9 – 11), mens vi fant en frekvens på 14 % morbiditet innen 30 dager postoperativt (4 av 28). Dette skyldes åpenbart stor variasjon i definisjonen av morbiditet. Vi har brukt en vid definisjon som inkluderer alle postoperative komplikasjoner, inkludert enkle infeksjoner som urinveisinfeksjon. Ser man kun på lekkasje av cerebrospinalvæske, lå frekvensen i vårt materiale på 7 % (2 av 28). Samme andel opplevde komplikasjoner relatert til kirurgien som førte til varig morbiditet (én utviklet etter hvert kyfose, én fikk postoperativt hematom med nevrologisk forverring).

I litteraturen rapporteres det generelt godt resultat etter kirurgi for intraspinale meningeomer, med godt funksjonelt resultat (nevrologisk uendret eller bedret) i 74 – 100 % av tilfellene (1, 2, 4, 7 – 11). Våre resultater bekrefter dette, ettersom vi fant at 96,5 % (27/28) av pasientene hadde bedret eller uendret nevrologisk utfall postoperativt, fordelt på 82 % (23/28) bedret og 15 % (4/28) uendret (tab 2).

Tabell 2  Nevrologisk resultat, morbiditet¹, mortalitet og demografi

Forfatter, år

Bedret (%)

Uendret (%)

Forverret (%)

Morbiditet (%)

Mortalitet (%)

Antall pasienter

Gjennomsnittlig alder

Ratio kvinner : menn

Levy, 1982

83

17

0

4

1

97

53

4 : 1

Solero, 1989

53

37

10

2

1

174

56

3 : 1

Roux, 1996

85

13

2

1

0

54

54

4 : 1

King, 1998

95

1

4

4

1

78

62

4 : 1

Gezen, 2000

83

14

3

9

3

36

49

3 : 1

Gottfried, 2003

92

0

8

0

0

25

60

4 : 1

Haegelen, 2005

100

0

0

0

0

33

66

6 : 1

Denne studien

82

15

3

7

0

28

64

13 : 1

[i]

[i] ¹  Her avgrenset til lekkasje av cerebrospinalvæske og sårinfeksjoner

Blant våre pasienter med vannlatingsforstyrrelser ble 91 % asymptomatiske, mens 3 % opplevde noe bedring. King og medarbeidere rapporterte at 5 % opplevde ingen endring i vannlatingsforstyrrelsene og at ingen opplevde forverring. Sammenlagt viser deres funn og våre funn at kirurgi ikke bare kan bedre gangvansker, men at kirurgi også er av meget stor verdi for å avhjelpe symptomer fra de naturlige funksjoner. Siden sykdommen er sjelden blant menn, er det ikke rapportert om erektil dysfunksjon etter kirurgi for intraspinale meningeomer.

Konklusjon

Behandlingen for intraspinale meningeomer er kirurgisk. Kirurgi kan utføres med meget godt resultat, og morbiditeten og mortaliteten er lav. Våre funn fra Rikshospitalet er sammenfallende med funn internasjonalt i tidligere studier (tab 2). For 69 år siden mente den amerikanske pioneren innen nevrokirurgi Harvey Cushing at kirurgi for intraspinale meningeomer var en av de mest takknemlige operasjoner å utføre (12). Våre funn tyder på at påstanden hans står seg også i dag.

Hovedbudskap

  • Behandlingen av intraspinale meningeomer er kirurgisk

  • De aller fleste blir nevrologisk bedret etter kirurgi

  • Komplikasjonsraten er lav

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Vi takker Nevroradiologisk seksjon, Bilde- og Intervensjonsklinikken, Rikshospitalet for godt samarbeid ved utvelgelse av illustrasjonsbilder.
1

King AT, Sharr MM, Gullan RW et al. Spinal meningiomas. Br J Neurosurg 1998; 12: 521 – 6.

2

Levy WJ jr., Bay J, Dohn D. Spinal cord meningioma. J Neurosurg 1982; 57: 804 – 12.

3

Peker S, Cerci A, Ozgen S et al. Spinal meningiomas. J Neurosurg Sci 2005; 49: 7 – 11.

4

Roux F-X, Nataf F, Pinaudau M et al. Intraspinal meningiomas: Review of 54 cases with discussion of poor prognosis factors and modern therapeutic management. Surg Neurol 1996; 46: 458 – 64.

5

Klekamp J, Samii M. Surgical results for spinal meningeomas. Surg Neurol 1999; 52: 552 – 62.

6

Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Lingood RM et al. Meningeomas: analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection. J Neurosurg 1985; 62: 18 – 24.

7

Solero CL, Fornari H, Giombini S et al. Spinal meningiomas. Neurosurgery 1989; 125: 153 – 60.

8

Gottfried ON, Gluf W, Quinones-Hinojosa A et al. Spinal meningeomas: surgical management and outcome. Neurosurg Focus 2003; 14: e2.

9

Gezen F, Kahraman S, Canakci Z et al. Review of 36 cases of spinal cord meningeoma. Spine 2000; 25: 727 – 31.

10

Haeglen C, Morandi X, Riffaud L et al. Results of spinal meningeoma surgery in patients with severe preoperative neurological deficits. Eur Spine J 2005; 14: 440 – 4.

11

Helseth A, Mork SJ. Primary intra-spinal neoplasms in Norway 1955 – 1986. J Neurosurg 1989; 71: 842 – 5.

12

Cushing H, Eisenhardt L. Meningiomas: their classification, regional behaviour, life history, and surgical end results. Spingfield: Charles C Thomas, 1938: 735.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler