Traneksamsyre
Lysinanalogen traneksamsyre er en fibrinolysehemmer. Legemidlet binder seg til lysinbindingssteder på plasminogen og hindrer derved at plasminogen omdannes til plasmin og bryter ned fibrin.
Ved hjertekirurgi er den transfusjonsreduserende effekten av behandling med traneksamsyre godt dokumentert (1, 2). Felles for det store flertallet av studier er at traneksamsyre er gitt som en profylaktisk intravenøs bolusdose ved inngrepets start. I flere studier har man i tillegg gitt en vedlikeholdsdose som en kontinuerlig infusjon under inngrepet. Totaldosen i de ulike studiene var 1,5 – 10 g. De ulike studiene angir den transfusjonsbesparende effekten dels som reduksjon i antall enheter transfundert, og dels som andelen pasienter som helt unngikk transfusjon. Den gjennomsnittlige reduksjonen i antall transfunderte enheter varierte fra en til fire enheter. Ulik studiedesign, med ulike typer hjertekirurgiske inngrep i de forskjellige studiene, er sannsynligvis en viktig årsak til den relativt store forskjellen mellom undersøkelsene. I noen studier har man også undersøkt effekten av å fortsette behandlingen med traneksamsyre inn i den postoperative fasen (3, 4). Man har ikke kunnet vise at slik behandling gir noen ytterligere blødningsreduserende eller transfusjonsbesparende effekt.
Brown og medarbeidere har undersøkt den transfusjonsreduserende effekten av traneksamsyre når legemidlet gis profylaktisk først etter det hjertekirurgiske inngrepet (5). Resultatene fra denne studien viste at traneksamsyre gitt kun postoperativt, ikke hadde samme blødnings- og transfusjonsreduserende effekt som når det gis preoperativt, til tross for sammenliknbare doser. Ved hjertekirurgi må altså traneksamsyre gis i starten av inngrepet for å ha maksimal transfusjonsbesparende effekt. Det er ikke gjort studier for å undersøke om behandling med traneksamsyre under pågående stor postoperativ blødning har blødnings- og transfusjonsbesparende effekt. Med den kunnskap som finnes i dag (1) – (5), er det tvilsomt om traneksamsyre har noen plass i behandlingen av pågående postoperativ blødning etter hjertekirurgi.
Ved ortopediske inngrep er det vist at profylaktisk behandling med traneksamsyre reduserer forbruket av allogene blodprodukter både ved kneprotesekirurgi og ved hofteprotesekirurgi (6). Ved protesekirurgi i hoften har man gitt traneksamsyre som en intravenøs bolusdose ved inngrepets start, mens man ved kneprotesekirurgi har gitt en bolusinjeksjon før opphevelse av blodtomt felt. I et flertall av studiene er bolusdosen blitt fulgt av en infusjon eller av gjentatte bolusdoser gitt intraoperativt og/eller tidlig postoperativt. Totaldosen var 10 – 135 mg/kg i de ulike studiene. Det er holdepunkter for at en totaldose på over 30 mg/kg er mer effektiv enn en lavere dose (6). Også ved ortopedisk kirurgi har man sett at effekten av traneksamsyre er best når første dose av legemidlet gis ved operasjonsstart i forbindelse med hofteprotesekirurgi og før opphevelse av blodtomt felt ved kneprotesekirurgi. Dosering av traneksamsyre kun postoperativt reduserer ikke transfusjonsbehovet etter disse inngrepene.
Den transfusjonsreduserende effekten av traneksamsyre er også studert i forbindelse med levertransplantasjonskirurgi, om enn i mindre omfang enn ved hjertekirurgi og ortopedisk kirurgi. Undersøkelsene konkluderer med at traneksamsyre reduserer transfusjonsbehovet også ved denne typen inngrep (7). Resultatene fra en studie utført av Caglar og medarbeidere viste at profylaktisk behandling med traneksamsyre ikke reduserte transfusjonsbehovet ved myomektomi (8). Det er ikke studert om behandling med traneksamsyre reduserer behovet for transfusjoner ved andre kirurgiske inngrep. Det finns heller ikke holdepunkter for at traneksamsyre har noen plass ved behandling av stor blødning i forbindelse med traumer (9).
Det er ikke rapportert om alvorlige komplikasjoner i forbindelse med bruk av traneksamsyre for å redusere transfusjonsbehovet ved kirurgi. Muligheten for at slik behandling kan gi økt risiko for postoperative tromboemboliske komplikasjoner, debatteres imidlertid stadig. Mens man ved koronarkirurgi hovedsakelig diskuterer risikoen for akutt grafttrombose med medfølgende iskemi og akutt hjerteinfarkt, er man ved ortopedisk kirurgi og ved levertransplantasjonskirurgi bekymret for en potensielt økt risiko for dype venetromboser og lungeembolier. Ved levertransplantasjoner diskuteres også muligheten for at traneksamsyre kan medføre en økt risiko for leverarterietrombose. Så langt er det ikke holdepunkter i litteraturen for noen økt risiko for disse komplikasjonene (2, 6, 10). Imidlertid er de fleste studiene små og dermed lite egnet til å oppdage sjeldne, men potensielt alvorlige bivirkninger.