Diskusjon
I løpet av den aktuelle toårsperioden avsluttet tilsynsmyndighetene noen saker med hendelsesår 2003, men hovedtyngden av klagesakene/meldingene ble mottatt i 2004, 2005 og 2006. Undersøkelsen viste at ca. ett av fem selvmord som tilsynsmyndighetene ble kjent med i denne perioden, ikke ble rapportert i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.
Antall selvmord som Helsetilsynet i fylkene ikke på noen måte ble kjent med i den perioden vi undersøkte, er ikke kjent. Selvmordene som ikke ble meldt i henhold til lovverket, ble kjent for tilsynsmyndighetene gjennom usystematiske tilbakemeldinger i form av klager fra pårørende, meldinger fra offentlige myndigheter, mv., og det er grunn til å tro at dette er et minimumstall. Videre fant Walby og medarbeidere i en undersøkelse av alle selvmord i Oslo under innleggelse og i de tre første årene etter utskrivning at 20 % av selvmordene fant sted mens pasienten var formelt innlagt, de resterende 80 % i løpet av de neste årene, med en klar hovedvekt på det første året etter utskrivning (11). Selv om ikke alle disse pasientene nødvendigvis var i aktiv behandling, var det en betydelig overvekt av selvmord begått utenfor institusjon. Også andre studier rapporterer en høyere andel selvmord enn i vår undersøkelse (12). Det kan derfor være grunn til å tro at det totale antall selvmord som forekommer innen det psykiske helsevern er høyere enn hva som fremkommer i dette materialet, hvor meldingene fra døgnavdelingene utgjør nesten halvparten av tilfellene. Dette kan tyde på at meldekulturen er bedre ved døgninstitusjonene enn ved poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre, på tross av at loven ikke skiller mellom disse behandlingsmodalitetene.
Tilsynsmyndighetene har i sin vurdering av selvmordssaker valgt å legge vekt på virksomhetenes ansvar for å sørge for forsvarlige opplæring i behandling av selvmordstruede pasienter, forsvarlige beskyttelsesrutiner, samhandlingsrutiner, journalføringsrutiner, mv. Hensikten med meldeplikten er ikke å bebreide den enkelte helsearbeider involvert i saken, men å sikre at virksomhetene bruker utilsiktede hendelser og unaturlige dødsfall i sitt interne kvalitetsutviklende arbeid.
Studien viste at svært få virksomheter brukte den enkelte hendelse til kvalitetsforbedrende tiltak, og at det ble avdekket til dels store mangler ved deres selvmordsforebyggende arbeid. Virksomhetene må være bevisst på den store selvmordsrisikoen hos mange av pasientene i psykisk helsevern. De må derfor etablere gode prosedyrer for å fange opp signaler og innrette forholdene rundt behandlingen i henhold til selvmordsrisikoen. Det foreligger omfattende og tilgjengelig informasjon om hvordan slikt forebyggende arbeid bør organiseres. Anbefalte rutiner for systematisk selvmordsforebyggende arbeid i somatiske sykehus, men også delvis gjeldende for den psykiatriske spesialisthelsetjenesten, har vært tilgjengelige fra 2001 (13). Nasjonale retningslinjer for tilsvarende arbeid i psykisk helsevern er utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet og har nylig vært til høring, og det foreligger norske kunnskapsoppsummeringer (14, 15). Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging ved Universitetet i Oslo er nasjonalt kompetansesenter som driver både forskning, utdannings- og informasjonsvirksomhet. I tillegg er det er etablert flere regionale ressurssentre som kan bidra i virksomhetenes selvmordsforebyggende arbeid.
Statens helsetilsyn forventer således at virksomhetene innen psykisk helsevern benytter slik kunnskap i sitt selvmordsforebyggende arbeid, som bl.a. innebærer opplæring i hvordan en korrekt selvmordsrisikovurdering skal utføres, rutiner og systemer for journalføring, klare retningslinjer og prosedyrer for hvem som har ansvar for å gjøre slike vurderinger, mv. Vi forventer likeledes at alvorlige hendelser som selvmord rapporteres inn på korrekt vis, og at hendelsen brukes aktivt av virksomheten i sitt kvalitetsforbedrende arbeid.
Etter at denne studien ble avsluttet, har noen av virksomhetene gitt tilbakemeldinger på at de har opprettet nødvendige rutiner og systemer i sitt selvmordsforebyggende arbeid. Dessverre mottar vi jevnlig nye tilsynssaker som viser at det mange steder i Norge fortsatt finnes betydelige mangler ved virksomhetenes rutiner på dette området.
De geografiske forskjellene tyder på at meldekulturen varierer i ulike deler av landet. Det må imidlertid utvises forsiktighet i tolkningen av disse dataene, som ikke kan si noe om hvor mange suicid som gjennomføres i hvert fylke. Sentralitet, sosioøkonomiske forhold, geografisk plassering av psykiatriske behandlingsenheter mv. vil kunne innvirke på resultatene.
Helsetilsynet i de enkelte fylkene har liten felles oppfatning av hvordan selvmordsmeldingene skal følges opp tilsynsmessig. Sjekklisten som er utarbeidet av Statens helsetilsyn, vil være til hjelp for tilsynsmyndighetenes vurdering av de meldinger og klager som kommer til Helsetilsynet i fylkene og forventes å sikre en mer ensartet praksis. Statens helsetilsyn vil videre vurdere behovet for anbefalinger til Helsetilsynet i fylket vedrørende kriterier for opprettelse av tilsynssak på bakgrunn av en melding etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven.