()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    De fleste operasjoner for kolorektal kreft blir utført ved laparotomi. I flere år har det vært mulig å utføre denne type inngrep også laparoskopisk. I denne artikkelen presenteres en systematisk oversikt over randomiserte studier som sammenlikner de to teknikkene.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Artikkelen bygger på systematisk litteratursøk i databasene Pubmed og Embase.

    Resultater.

    Resultater.

    Vi fant 11 forskjellige randomiserte studier. De fleste studiene viser at det ved laparoskopisk kirurgi sammenliknet med åpen kirurgi ved kolorektal kreft er signifikant mindre blodtap, kortere sykehusopphold, men lengre operasjonstid. Signifikant mindre komplikasjoner etter laparoskopisk kirurgi er beskrevet i fire av 11 studier. Én studie beskriver økt overlevelse etter laparoskopisk kirurgi hos pasienter med coloncancer, mens fire studier ikke viser statistisk signifikant forskjell. Kun i én studie har man sammenliknet overlevelse etter laparoskopisk versus åpen kirurgi ved rectumcancer. Her ble det ikke funnet signifikante forskjeller.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Laparoskopisk kirurgi er et akseptabelt alternativ til åpen kirurgi hos pasienter med coloncancer. Prosedyren kan tilbys ved sykehus som har tilstrekkelig laparoskopisk kompetanse. For bruk av laparoskopi ved rectumcancer må vi avvente flere og større randomiserte studier før vi kan trekke noen konklusjoner.

    Abstract

    Background.

    It has been possible to perform colorectal operations for cancer with a laparoscopic approach for several years, but most operations are still performed by laparotomy. A systematic overview of randomized studies that compare the two techniques is presented.

    Material and methods.

    Pubmed and Embase were systematically searched for relevant randomized clinical trials.

    Results.

    11 randomized clinical trials were identified. Most trials showed that laparoscopic surgery for colorectal cancer was associated with significantly longer operating time (8/11), significantly less intraoperative blood loss (5/7) and a shorter hospital stay (8/10) than open surgery. There were significantly fewer complications after laparoscopic surgery in four of 11 studies. None of the studies showed any significant differences in mortality (6/6). Survival after colon cancer surgery was reported in five studies. In one case, improved disease-free survival after laparoscopic surgery was found whereas the other four showed no significant differences. Two of these studies also included rectal cancer but did not report separate data for these patients. One study that included 28 patients found no difference in cancer-related survival after laparoscopic and open surgery for rectal cancer.

    Interpretation.

    Laparoscopic surgery is an acceptable alternative to open surgery in patients with colon cancer. The procedure can be offered to patients in hospitals where experienced laparoscopic surgeons are available. In rectal cancer surgery, evidence is scarce and results from large randomized trials have to be awaited.

    Artikkel

    Kolorektal kreft er den tredje vanligste krefttypen i den vestlige verden, etter bryst- og lungekreft. En av 20 nordmenn får diagnosen i løpet av livet, og omtrent 40 % av pasientene dør som følge av sykdommen.

    Det er flere ulike måter å behandle colon- og rectumcancer. Noen av disse behandlingsmetodene, slik som kjemoterapi og radioterapi, er brukt som adjuvant eller palliativ behandling. Kirurgi er det eneste behandlingsalternativet som gir pasienten en sjanse for å bli frisk. Operasjonen kan utføres ved laparotomi eller ved hjelp av laparoskopiske teknikker.

    De første artiklene om laparoskopisk intervensjon ved colonkreft kom i 1991. Da publiserte Jacobs og kolleger sine erfaringer med laparoskopiske tarmreseksjoner (1). Laparoskopiske operasjoner på tarm ble, spesielt i starten, assosiert med høye kostnader. Teknikken er kompleks, men til tross for dette har den utviklet seg slik at man nå kan behandle de aller fleste typer tarmsykdommer laparoskopisk (2) – (7).

    For tiden blir laparoskopiske inngrep på colon- og rectumcancer stort sett utført i forbindelse med kliniske studier. Laparoskopisk kirurgi hos pasienter med kolorektal kreft er ikke blitt tatt opp i de kirurgiske miljøene slik som andre laparoskopiske prosedyrer. Delvis er dette begrunnet i de tekniske utfordringene disse prosedyrene fører med seg. En annen viktig faktor er at to artikler fra 1994 rapporterte om metastaser i portåpningene ved opptil 21 % av laparoskopiske inngrep for kolorektal kreft (8, 9). Selv om disse studiene inkluderte kun 14 og 10 pasienter og derfor hadde lav grad av validitet, skapte de stor bekymring hos kirurgene. Mange kirurger valgte ikke å innføre laparoskopi som rutine ved kolorektal kreft pga. den antatte faren for portmetastaser.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi har gjort et systematisk litteratursøk i databasene PubMed og Embase for å finne randomiserte studier som sammenlikner laparoskopisk og åpen kirurgi for kolorektal kreft. Vi har brukt søkeordene «(laparoscopy AND colon AND cancer) OR (laparoscopy AND rectal AND cancer) OR (laparoscopy AND rectum AND cancer)» for å finne artikler i PubMed. Søket ble begrenset til «randomized controlled trials», «humans» og «english». I Embase har vi brukt «laparoscopy AND colon AND cancer AND randomized» og «laparoscopy AND rectum AND cancer AND randomized». Vi fant 42 artikler i Pubmed og 71 artikler i Embase. De fleste av disse artiklene beskrev studier som ikke var randomiserte. Noen randomiserte artikler ble ikke inkludert i denne oversikten fordi de ikke sammenliknet laparoskopisk og åpen kirurgi. Artikler som ikke rapporterte data om operasjonstid, blodtap, reseksjonslengde, bruk av intravenøs smertelindring, opphold i sykehus, morbiditet eller mortalitet, ble ikke inkludert. Totalt fant vi 11 randomiserte studier med til sammen 4 255 pasienter der man sammenliknet resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi ved kolorektal kreft (tab 1). De 11 studiene ble beskrevet i 13 forskjellige artikler (10) – (22).

    Tabell 1

    Oversikt over inkluderte studier

    Studier

    Lokalisasjon av tumor

    Antall pasienter

    Oppfølgingstid

    Veldkamp (10)

    Høyre, venstre, sigmoideum¹

    1 248

    30 dager

    Guillou (11)

    Høyre, venstre, sigmoideum, rectum¹

    794

    3 måneder

    Kaiser (12)

    Høyre, venstre, sigmoideum¹

    49

    35 måneder²

    Braga (13, 14)

    Colon, rectum

    269³/391

    36 måneder²

    Zhou (15)

    Rectum

    171

    1 – 16 måneder

    COST (16, 17)

    Høyre, venstre, sigmoideum¹

    872

    4,4 år²

    Lacy (18)

    Høyre, venstre, sigmoideum¹

    219

    43 måneder²

    Winslow (19)

    Høyre, venstre, sigmoideum¹

    37

    30,1 måneder⁴

    Curet (20)

    Colon

    43

    4,9 år⁴

    Leung (21)

    Sigmoideum, rectum

    403

    51 måneder⁴

    Araujo (22)

    Distal rectum

    28

    47,2 måneder⁴

    [i]

    [i] ¹  Kreft i colon transversum ekskludert

    ²  Mediant

    ³  Korttidsresultater beskrevet hos 269 pasienter

    ⁴  I gjennomsnitt

    Postoperative komplikasjoner ble definert som antall komplikasjoner under den primære innleggelsen eller innen 30 dager etter operasjonen. Mortalitet er andel pasienter som døde under den primære innleggelsen eller innen 30 dager postoperativt. P < 0,05 ble regnet som statistisk signifikant forskjell.

    Resultater

    Resultater

    Mellom studiene er det er stor variasjon i antall inkluderte pasienter (28 – (1) 248) og oppfølgingstid av pasientene (30 dager – fem år).

    Korttidsresultater

    Korttidsresultater

    Ti av 11 studier beskriver lengre operasjonstid ved laparoskopisk kirurgi, mens én studie viser lengre operasjonstid ved åpen kirurgi (tab 2). Blodtapet under operasjonen beskrives i sju artikler. I alle studiene er blodtapet mindre ved laparoskopisk kirurgi enn ved åpen kirurgi. I fem av disse studiene er forskjellene statistisk signifikant. Reseksjonslengde beskrives i fire artikler. I én artikkel beskrives signifikant kortere lengde av preparatene fjernet ved laparoskopisk teknikk sammenliknet med preparater fjernet under åpne inngrep (19 versus 23 cm, p < 0,05), mens det i de tre andre studiene ikke ble funnet forskjell (tab 2). To studier beskriver bruk av intravenøse analgetika etter operasjonen. I én av studiene er laparoskopisk kirurgi assosiert med signifikant mer kortvarig bruk av slike legemidler, mens den andre studien ikke fant signifikante forskjeller (tab 3).

    Tabell 2

    Peroperative resultater for laparoskopiske versus åpne reseksjoner i 11 randomiserte studier

    Studie

    Operasjonstid i min

    Blodtap i ml

    Reseksjonslengde i cm

    Veldkamp (10)

    145 vs. 115¹, p < 0,0001

    100 vs. 175¹, p < 0,0001

    Ingen data

    Guillou (11)

    180 vs. 135¹, p = n.s.

    Ingen data

    Ingen data

    Kaiser (12)

    125 vs. 65², p < 0,05

    100 vs. 100², p = n.s.

    19 vs. 23², p < 0,05

    Braga (13, 14)

    222 vs. 177², p = 0,001

    170 vs. 286², p = 0,02

    Ingen data

    Zhou (15)

    120 vs. 106², p = 0,051

    20 vs. 92², p = 0,025

    Ingen data

    COST (16, 17)

    150 vs. 95¹, p < 0,001

    Ingen data

    Ingen data

    Lacy (18)

    142 vs. 118², p = 0,001

    105 vs. 193², p = 0,001

    Ingen data

    Winslow (19)

    148 vs. 101², p < 0,001

    Ingen data

    34,8 vs. 36,1, p = n.s.

    Curet (20)

    210 vs. 138, p < 0,05

    284 vs. 407, p < 0,05

    26 vs. 26, p = n.s.

    Leung (21)

    190 vs. 144², p < 0,001

    169 vs. 238², p = 0,06

    Ingen data

    Araujo (22)

    228 vs. 284², p = 0,04

    Ingen data

    26 vs. 33², p = 0,35

    [i]

    [i] 1  Mediant

    2  I gjennomsnitt

    Tabell 3

    Postoperative resultater for laparoskopiske versus åpne reseksjoner i 11 randomiserte studier

    Studie

    Smertestillende intravenøst (dager)

    Opphold i sykehus (dager)

    Komplikasjoner

    Mortalitet etter 30 dager

    Veldkamp (10)

    Ingen data

    8,2 vs. 9,3¹, p < 0,0001

    21 % vs. 20 %, p = 0,88

    1 % vs. 2 %, p = 0,45

    Guillou (11)

    Ingen data

    9 vs. 11², p = n.s.

    10 % vs. 10 %, p = 0,93

    4 % vs. 5 %, p = 0,57

    Kaiser (12)

    Ingen data

    5 vs. 6¹, p ≤ 0,05

    7 % vs. 20 %, p = n.s.

    Ingen

    Braga (13, 14)

    Ingen data

    10,4 vs. 12,5¹, p < 0,0001

    18 % vs. 36 %, p = 0,0005

    1 % vs. 0 %, p = n.s.

    Zhou (15)

    3,9 vs. 4,1¹, p = 0,22

    8,1 vs. 13,3¹, p = 0,001

    6 % vs. 12 %, p = 0,016

    Ingen

    COST (16, 17)

    3 vs. 4², p < 0,001

    5 vs. 6², p ≤ 0,001

    19 % vs. 19 %, p = 0,98

    1 % vs. < 1 %, p = 0,40

    Lacy (18)

    Ingen data

    5,2 vs. 7,9¹, p = 0,001

    11 % vs. 29 %, p = 0,001

    1 % vs. 3 %, p = n.s.

    Winslow (19)

    Ingen data

    Ingen data

    24 % vs. 48 %, p < 0,05

    Ingen

    Curet (20)

    Ingen data

    5,2 vs. 7,3, p < 0,05

    6 % vs. 17 %, p = n.s.

    Ingen

    Leung (21)

    Ingen data

    8,2 vs. 8,7¹, p < 0,001

    20 % vs. 23 %, p = n.s.

    2 % vs. 2 %, p = n.s.

    Araujo (22)

    Ingen data

    p = 0,42³

    69 % vs. 47 %, p = n.s.

    Ingen

    [i]

    [i] 1 I gjennomsnitt

    2 Mediant

    ³  Bare p-verdien er oppgitt i artikkelen

    Lengden på sykehusopphold etter kirurgi er kortere etter laparoskopisk kirurgi i alle studier der man har undersøkt dette endepunktet (tab 3). Forskjellen var statistisk signifikant i åtte studier. Forekomsten av komplikasjoner er statistisk signifikant lavere etter laparoskopisk kirurgi enn etter åpen kirurgi i fire av 11 studier (tab 3). I seks studier påvises det ingen statistisk signifikant forskjell i antall komplikasjoner. Ingen studier påviste store ulikheter i postoperativ mortalitet (tab 3).

    Langtidsresultater

    Langtidsresultater

    Når det gjelder mortalitet etter langtidsoppfølging (minst tre år), fant vi fem studier som inkluderte pasienter med ikke-metastasert coloncancer. To av disse inkluderte også pasienter med rectumcancer. Curet og medarbeidere fant forskjell i sykdomsrelatert mortalitet hos 43 pasienter etter en gjennomsnittlig oppfølging på 4,9 år (20 % etter laparoskopisk mot 33 % etter åpen kirurgi), men denne forskjellen var ikke statistisk signifikant (19). Lancet publiserte i 2002 resultater fra Barcelona-studien om overlevelse hos 219 pasienter (18). Man fant at pasienter som gjennomgikk laparoskopisk kirurgi for colonkreft hadde en bedre sykdomsrelatert femårsoverlevelse enn de som ble operert åpent (91 % mot 72 %, p = 0,02).

    Forskjellene i overlevelse fremkom hovedsakelig hos pasienter med stadium 3-tumorer, altså hos pasienter med spredning til lymfeknuter. Barcelona-studien ble gjennomført på et senter med stor erfaring i laparoskopisk colonkirurgi. Langtidsresultatene fra COST-studien ble publisert i 2004 (17). I denne studien ble det ikke funnet forskjell i overlevelse hos 872 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk eller åpen kirurgi for ikke-metastasert coloncancer (86 % mot 85 % overlevelse etter tre år, p = 0,51).

    Braga og kolleger rapporterte om en studie med 391 pasienter med colon- eller rectumcancer. Små, ikke-signifikante forskjeller i fem års sykdomsrelatert overlevelse ble funnet (62 % ved laparoskopi mot 66 % ved åpen kirurgi, p = 0,16) (13). Data fra Leung og kolleger viser heller ingen statistisk signifikant forskjell i fem års overlevelse hos 403 pasienter som ble operert på grunn av colon- eller rectumkreft (76,1 % ved laparoskopi versus 72,9 % ved åpen kirurgi) (21).

    I de to ovenfornevnte studiene som inkluderte pasienter med colon- og rectumcancer, er det ikke rapportert separate data for de to krefttypene. I artikkelen til Braga og medarbeidere ble det observert en tendens til færre lokale residiv hos pasienter med rectumcancer (7,3 % ved laparoskopi mot 8,8 % ved åpen kirurgi). Det finnes en studie som har data om overlevelse hos 28 pasienter med distal rectumcancer (22). I denne fant man to lokale residiv etter åpen kirurgi og ingen etter operasjoner utført laparoskopisk.

    Korttidsresultater fra CLASICC-studien, som også inkluderer pasienter med coloncancer, ble nylig publisert (11). Bortsett fra økt operasjonstid og redusert sykehusopphold hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kirurgi sammenliknet med åpen kirurgi, fant man ingen signifikante forskjeller i korttidsresultater (tab 1 – 3). Hos pasienter som gjennomgikk laparoskopisk fremre reseksjon for rectumcancer, fant man en noe høyere prosentandel av ikke-frie reseksjonskanter.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi har gjort en systematisk gjennomgang av litteraturen for å finne resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi hos pasienter med kolorektal kreft. Laparokopisk kirurgi er forbundet med lengre operasjonstid, men mindre blodtap og kortere sykehusopphold sammenliknet med åpen kirurgi. I noen studier har man også funnet lavere komplikasjonsrate etter laparoskopisk kirurgi. Resultater i denne oversiktsartikkelen er stort sett sammenliknbare med funn i en systematisk oversikt som nylig ble publisert i British Journal of Surgery (23).

    Ut ifra de publiserte randomiserte studiene er overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for coloncancer sammenliknbart med overlevelse etter laparotomi. Men disse studiene inkluderte ikke alle pasienter med coloncancer. I de fleste studiene ble pasienter med en tumor i colon transversum ekskludert fordi laparoskopisk fjerning av en slik tumor anses som komplisert. Man kan altså ikke overføre resultatene fra disse studiene til pasienter med kreft i colon transversum. Nye studier er nødvendig for å avklare om laparoskopi også er et akseptabelt alternativ her.

    Ved kreftkirurgi er overlevelse det viktigste endepunkt. Når resultater i overlevelse er ulike mellom to teknikker, skal man velge den teknikk som gir best overlevelse. Ved lik overlevelse mellom to teknikker må man vurdere andre faktorer som komplikasjonsrate, sykehusopphold og rekonvalesens.

    De første bekymringene omkring overlevelse ved laparoskopisk kolorektal kirurgi ved kreft førte til flere randomiserte kliniske studier. I tillegg ble eksperimentell forskning startet opp for å forsøke å forklare portmetastaser og studere effekten av laparoskopi på tumorvekst. Noen dyreforsøk viste redusert tumorvekst etter laparoskopi sammenliknet med åpen kirurgi (24). Disse resultatene lot seg ikke reprodusere ved studier på mennesker. Flere beskrev ulike mulige årsaker til at metastaser oppsto ved trokaråpningene. Noen indikerte muligheten for en såkalt «skorsteinseffekt». Det ble forklart med lekkasje av gass langs trokarene som resulterte i høy konsentrasjon av fritt flytende tumorceller og derved implantasjon i trokaråpningene (25). Andre mente at instrumentenes direkte kontakt med tumor eller tumorekstraksjon kunne føre til implantasjonsmetastaser (26, 27).

    Etter at det i de første publikasjonene ble rapportert en høy rate av portmetastaser, publiserte flere andre kirurger sine erfaringer med laparoskopisk kirurgi ved kolorektal kreft. Alle rapporterte forekomst av portmetastaser sammenliknbart med forekomst av sårmetastaser etter åpen kirurgi. I tillegg viser de første randomiserte studiene at overlevelse etter laparoskopi er jevnfør med overlevelse etter laparotomi. Man kan derfor anta at portmetastasene i første omgang var et teknisk problem. Nå bruker de fleste kirurger teknikker som i alle fall teoretisk forebygger metastaser i portåpningene. Trokarene er fikserte for å unngå lekkasje av gass. Man unngår å la instrumentene ha direkte kontakt med tumor og manipulasjon av tumor. De fleste kirurger bruker sårflatebeskyttere ved ekstraksjon av tumor.

    Kirurgi for rectumcancer er kompleks. Den begrensede arbeidsplassen i nedre del av pelvis byr seg for laparoskopisk tilgang, og tekniske nyvinninger har gjort laparoskopisk reseksjon mulig. Resultatene etter rektal kreftkirurgi er i hovedsak avhengig av at man følger prinsippene for total mesorektal eksisjon (TME). For tiden er åpen total mesorektal eksisjon gullstandarden.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for colonkreft er lik ved laparoskopisk og åpen kirurgi. Men laparoskopisk kirurgi er forbundet med korttidsresultater som er bedre enn ved åpen kirurgi. Man kan dermed konkludere at laparoskopisk kirurgi er et akseptabelt alternativ som kan tilbys pasienter i sykehus med tilstrekkelig laparoskopisk kompetanse. For kirurgi ved rectumcancer har vi for tiden ikke nok studier til å konkludere. Siden rectum må vurderes som et separat organ, kan man ikke overføre resultater fra colonkreftkirurgi til pasienter som opereres for rectumcancer. Man bør derfor avvente resultater fra randomiserte studier før man utenfor studier opererer pasienter med rectumcancer laparoskopisk.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Esther Kuhry har skrevet en doktorgradsavhandling basert på data fra COLOR-studien som sammenlikner laparoskopisk og åpen kirurgi ved cancer coli. Denne studien fikk støtte fra Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson. Robin Gaupset har mottatt reisestøtte fra Johnson & Johnson og Tyco, som begge leverer utstyr til laparoskopisk kirurgi. De øvrige forfatterne har ingen oppgitte interessekonflikter.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media