Esther Kuhry, Elisabeth Sætnan, Hallvard Græslie, Robin Gaupset Om forfatterne
Artikkel

Laparaskopisk tarmreseksjon. Foto Esther Kuhry

Kolorektal kreft er den tredje vanligste krefttypen i den vestlige verden, etter bryst- og lungekreft. En av 20 nordmenn får diagnosen i løpet av livet, og omtrent 40 % av pasientene dør som følge av sykdommen.

Det er flere ulike måter å behandle colon- og rectumcancer. Noen av disse behandlingsmetodene, slik som kjemoterapi og radioterapi, er brukt som adjuvant eller palliativ behandling. Kirurgi er det eneste behandlingsalternativet som gir pasienten en sjanse for å bli frisk. Operasjonen kan utføres ved laparotomi eller ved hjelp av laparoskopiske teknikker.

De første artiklene om laparoskopisk intervensjon ved colonkreft kom i 1991. Da publiserte Jacobs og kolleger sine erfaringer med laparoskopiske tarmreseksjoner (1). Laparoskopiske operasjoner på tarm ble, spesielt i starten, assosiert med høye kostnader. Teknikken er kompleks, men til tross for dette har den utviklet seg slik at man nå kan behandle de aller fleste typer tarmsykdommer laparoskopisk (2 – 7).

For tiden blir laparoskopiske inngrep på colon- og rectumcancer stort sett utført i forbindelse med kliniske studier. Laparoskopisk kirurgi hos pasienter med kolorektal kreft er ikke blitt tatt opp i de kirurgiske miljøene slik som andre laparoskopiske prosedyrer. Delvis er dette begrunnet i de tekniske utfordringene disse prosedyrene fører med seg. En annen viktig faktor er at to artikler fra 1994 rapporterte om metastaser i portåpningene ved opptil 21 % av laparoskopiske inngrep for kolorektal kreft (8, 9). Selv om disse studiene inkluderte kun 14 og 10 pasienter og derfor hadde lav grad av validitet, skapte de stor bekymring hos kirurgene. Mange kirurger valgte ikke å innføre laparoskopi som rutine ved kolorektal kreft pga. den antatte faren for portmetastaser.

Materiale og metode

Vi har gjort et systematisk litteratursøk i databasene PubMed og Embase for å finne randomiserte studier som sammenlikner laparoskopisk og åpen kirurgi for kolorektal kreft. Vi har brukt søkeordene «(laparoscopy AND colon AND cancer) OR (laparoscopy AND rectal AND cancer) OR (laparoscopy AND rectum AND cancer)» for å finne artikler i PubMed. Søket ble begrenset til «randomized controlled trials», «humans» og «english». I Embase har vi brukt «laparoscopy AND colon AND cancer AND randomized» og «laparoscopy AND rectum AND cancer AND randomized». Vi fant 42 artikler i Pubmed og 71 artikler i Embase. De fleste av disse artiklene beskrev studier som ikke var randomiserte. Noen randomiserte artikler ble ikke inkludert i denne oversikten fordi de ikke sammenliknet laparoskopisk og åpen kirurgi. Artikler som ikke rapporterte data om operasjonstid, blodtap, reseksjonslengde, bruk av intravenøs smertelindring, opphold i sykehus, morbiditet eller mortalitet, ble ikke inkludert. Totalt fant vi 11 randomiserte studier med til sammen 4 255 pasienter der man sammenliknet resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi ved kolorektal kreft (tab 1). De 11 studiene ble beskrevet i 13 forskjellige artikler (10 – 22).

Tabell 1  Oversikt over inkluderte studier

Studier

Lokalisasjon av tumor

Antall pasienter

Oppfølgingstid

Veldkamp (10)

Høyre, venstre, sigmoideum¹

1 248

30 dager

Guillou (11)

Høyre, venstre, sigmoideum, rectum¹

794

3 måneder

Kaiser (12)

Høyre, venstre, sigmoideum¹

49

35 måneder²

Braga (13, 14)

Colon, rectum

269³/391

36 måneder²

Zhou (15)

Rectum

171

1 – 16 måneder

COST (16, 17)

Høyre, venstre, sigmoideum¹

872

4,4 år²

Lacy (18)

Høyre, venstre, sigmoideum¹

219

43 måneder²

Winslow (19)

Høyre, venstre, sigmoideum¹

37

30,1 måneder⁴

Curet (20)

Colon

43

4,9 år⁴

Leung (21)

Sigmoideum, rectum

403

51 måneder⁴

Araujo (22)

Distal rectum

28

47,2 måneder⁴

[i]

[i] ¹  Kreft i colon transversum ekskludert

²  Mediant

³  Korttidsresultater beskrevet hos 269 pasienter

⁴  I gjennomsnitt

Postoperative komplikasjoner ble definert som antall komplikasjoner under den primære innleggelsen eller innen 30 dager etter operasjonen. Mortalitet er andel pasienter som døde under den primære innleggelsen eller innen 30 dager postoperativt. P < 0,05 ble regnet som statistisk signifikant forskjell.

Resultater

Mellom studiene er det er stor variasjon i antall inkluderte pasienter (28 – 1 248) og oppfølgingstid av pasientene (30 dager – fem år).

Korttidsresultater

Ti av 11 studier beskriver lengre operasjonstid ved laparoskopisk kirurgi, mens én studie viser lengre operasjonstid ved åpen kirurgi (tab 2). Blodtapet under operasjonen beskrives i sju artikler. I alle studiene er blodtapet mindre ved laparoskopisk kirurgi enn ved åpen kirurgi. I fem av disse studiene er forskjellene statistisk signifikant. Reseksjonslengde beskrives i fire artikler. I én artikkel beskrives signifikant kortere lengde av preparatene fjernet ved laparoskopisk teknikk sammenliknet med preparater fjernet under åpne inngrep (19 versus 23 cm, p < 0,05), mens det i de tre andre studiene ikke ble funnet forskjell (tab 2). To studier beskriver bruk av intravenøse analgetika etter operasjonen. I én av studiene er laparoskopisk kirurgi assosiert med signifikant mer kortvarig bruk av slike legemidler, mens den andre studien ikke fant signifikante forskjeller (tab 3).

Tabell 2  Peroperative resultater for laparoskopiske versus åpne reseksjoner i 11 randomiserte studier

Studie

Operasjonstid i min

Blodtap i ml

Reseksjonslengde i cm

Veldkamp (10)

145 vs. 115¹, p < 0,0001

100 vs. 175¹, p < 0,0001

Ingen data

Guillou (11)

180 vs. 135¹, p = n.s.

Ingen data

Ingen data

Kaiser (12)

125 vs. 65², p < 0,05

100 vs. 100², p = n.s.

19 vs. 23², p < 0,05

Braga (13, 14)

222 vs. 177², p = 0,001

170 vs. 286², p = 0,02

Ingen data

Zhou (15)

120 vs. 106², p = 0,051

20 vs. 92², p = 0,025

Ingen data

COST (16, 17)

150 vs. 95¹, p < 0,001

Ingen data

Ingen data

Lacy (18)

142 vs. 118², p = 0,001

105 vs. 193², p = 0,001

Ingen data

Winslow (19)

148 vs. 101², p < 0,001

Ingen data

34,8 vs. 36,1, p = n.s.

Curet (20)

210 vs. 138, p < 0,05

284 vs. 407, p < 0,05

26 vs. 26, p = n.s.

Leung (21)

190 vs. 144², p < 0,001

169 vs. 238², p = 0,06

Ingen data

Araujo (22)

228 vs. 284², p = 0,04

Ingen data

26 vs. 33², p = 0,35

[i]

[i] 1  Mediant

2  I gjennomsnitt

Tabell 3  Postoperative resultater for laparoskopiske versus åpne reseksjoner i 11 randomiserte studier

Studie

Smertestillende intravenøst (dager)

Opphold i sykehus (dager)

Komplikasjoner

Mortalitet etter 30 dager

Veldkamp (10)

Ingen data

8,2 vs. 9,3¹, p < 0,0001

21 % vs. 20 %, p = 0,88

1 % vs. 2 %, p = 0,45

Guillou (11)

Ingen data

9 vs. 11², p = n.s.

10 % vs. 10 %, p = 0,93

4 % vs. 5 %, p = 0,57

Kaiser (12)

Ingen data

5 vs. 6¹, p ≤ 0,05

7 % vs. 20 %, p = n.s.

Ingen

Braga (13, 14)

Ingen data

10,4 vs. 12,5¹, p < 0,0001

18 % vs. 36 %, p = 0,0005

1 % vs. 0 %, p = n.s.

Zhou (15)

3,9 vs. 4,1¹, p = 0,22

8,1 vs. 13,3¹, p = 0,001

6 % vs. 12 %, p = 0,016

Ingen

COST (16, 17)

3 vs. 4², p < 0,001

5 vs. 6², p ≤ 0,001

19 % vs. 19 %, p = 0,98

1 % vs. < 1 %, p = 0,40

Lacy (18)

Ingen data

5,2 vs. 7,9¹, p = 0,001

11 % vs. 29 %, p = 0,001

1 % vs. 3 %, p = n.s.

Winslow (19)

Ingen data

Ingen data

24 % vs. 48 %, p < 0,05

Ingen

Curet (20)

Ingen data

5,2 vs. 7,3, p < 0,05

6 % vs. 17 %, p = n.s.

Ingen

Leung (21)

Ingen data

8,2 vs. 8,7¹, p < 0,001

20 % vs. 23 %, p = n.s.

2 % vs. 2 %, p = n.s.

Araujo (22)

Ingen data

p = 0,42³

69 % vs. 47 %, p = n.s.

Ingen

[i]

[i] 1 I gjennomsnitt

2 Mediant

³  Bare p-verdien er oppgitt i artikkelen

Lengden på sykehusopphold etter kirurgi er kortere etter laparoskopisk kirurgi i alle studier der man har undersøkt dette endepunktet (tab 3). Forskjellen var statistisk signifikant i åtte studier. Forekomsten av komplikasjoner er statistisk signifikant lavere etter laparoskopisk kirurgi enn etter åpen kirurgi i fire av 11 studier (tab 3). I seks studier påvises det ingen statistisk signifikant forskjell i antall komplikasjoner. Ingen studier påviste store ulikheter i postoperativ mortalitet (tab 3).

Langtidsresultater

Når det gjelder mortalitet etter langtidsoppfølging (minst tre år), fant vi fem studier som inkluderte pasienter med ikke-metastasert coloncancer. To av disse inkluderte også pasienter med rectumcancer. Curet og medarbeidere fant forskjell i sykdomsrelatert mortalitet hos 43 pasienter etter en gjennomsnittlig oppfølging på 4,9 år (20 % etter laparoskopisk mot 33 % etter åpen kirurgi), men denne forskjellen var ikke statistisk signifikant (19). Lancet publiserte i 2002 resultater fra Barcelona-studien om overlevelse hos 219 pasienter (18). Man fant at pasienter som gjennomgikk laparoskopisk kirurgi for colonkreft hadde en bedre sykdomsrelatert femårsoverlevelse enn de som ble operert åpent (91 % mot 72 %, p = 0,02).

Forskjellene i overlevelse fremkom hovedsakelig hos pasienter med stadium 3-tumorer, altså hos pasienter med spredning til lymfeknuter. Barcelona-studien ble gjennomført på et senter med stor erfaring i laparoskopisk colonkirurgi. Langtidsresultatene fra COST-studien ble publisert i 2004 (17). I denne studien ble det ikke funnet forskjell i overlevelse hos 872 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk eller åpen kirurgi for ikke-metastasert coloncancer (86 % mot 85 % overlevelse etter tre år, p = 0,51).

Braga og kolleger rapporterte om en studie med 391 pasienter med colon- eller rectumcancer. Små, ikke-signifikante forskjeller i fem års sykdomsrelatert overlevelse ble funnet (62 % ved laparoskopi mot 66 % ved åpen kirurgi, p = 0,16) (13). Data fra Leung og kolleger viser heller ingen statistisk signifikant forskjell i fem års overlevelse hos 403 pasienter som ble operert på grunn av colon- eller rectumkreft (76,1 % ved laparoskopi versus 72,9 % ved åpen kirurgi) (21).

I de to ovenfornevnte studiene som inkluderte pasienter med colon- og rectumcancer, er det ikke rapportert separate data for de to krefttypene. I artikkelen til Braga og medarbeidere ble det observert en tendens til færre lokale residiv hos pasienter med rectumcancer (7,3 % ved laparoskopi mot 8,8 % ved åpen kirurgi). Det finnes en studie som har data om overlevelse hos 28 pasienter med distal rectumcancer (22). I denne fant man to lokale residiv etter åpen kirurgi og ingen etter operasjoner utført laparoskopisk.

Korttidsresultater fra CLASICC-studien, som også inkluderer pasienter med coloncancer, ble nylig publisert (11). Bortsett fra økt operasjonstid og redusert sykehusopphold hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kirurgi sammenliknet med åpen kirurgi, fant man ingen signifikante forskjeller i korttidsresultater (tab 1 – 3). Hos pasienter som gjennomgikk laparoskopisk fremre reseksjon for rectumcancer, fant man en noe høyere prosentandel av ikke-frie reseksjonskanter.

Diskusjon

Vi har gjort en systematisk gjennomgang av litteraturen for å finne resultater etter laparoskopisk og åpen kirurgi hos pasienter med kolorektal kreft. Laparokopisk kirurgi er forbundet med lengre operasjonstid, men mindre blodtap og kortere sykehusopphold sammenliknet med åpen kirurgi. I noen studier har man også funnet lavere komplikasjonsrate etter laparoskopisk kirurgi. Resultater i denne oversiktsartikkelen er stort sett sammenliknbare med funn i en systematisk oversikt som nylig ble publisert i British Journal of Surgery (23).

Ut ifra de publiserte randomiserte studiene er overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for coloncancer sammenliknbart med overlevelse etter laparotomi. Men disse studiene inkluderte ikke alle pasienter med coloncancer. I de fleste studiene ble pasienter med en tumor i colon transversum ekskludert fordi laparoskopisk fjerning av en slik tumor anses som komplisert. Man kan altså ikke overføre resultatene fra disse studiene til pasienter med kreft i colon transversum. Nye studier er nødvendig for å avklare om laparoskopi også er et akseptabelt alternativ her.

Ved kreftkirurgi er overlevelse det viktigste endepunkt. Når resultater i overlevelse er ulike mellom to teknikker, skal man velge den teknikk som gir best overlevelse. Ved lik overlevelse mellom to teknikker må man vurdere andre faktorer som komplikasjonsrate, sykehusopphold og rekonvalesens.

De første bekymringene omkring overlevelse ved laparoskopisk kolorektal kirurgi ved kreft førte til flere randomiserte kliniske studier. I tillegg ble eksperimentell forskning startet opp for å forsøke å forklare portmetastaser og studere effekten av laparoskopi på tumorvekst. Noen dyreforsøk viste redusert tumorvekst etter laparoskopi sammenliknet med åpen kirurgi (24). Disse resultatene lot seg ikke reprodusere ved studier på mennesker. Flere beskrev ulike mulige årsaker til at metastaser oppsto ved trokaråpningene. Noen indikerte muligheten for en såkalt «skorsteinseffekt». Det ble forklart med lekkasje av gass langs trokarene som resulterte i høy konsentrasjon av fritt flytende tumorceller og derved implantasjon i trokaråpningene (25). Andre mente at instrumentenes direkte kontakt med tumor eller tumorekstraksjon kunne føre til implantasjonsmetastaser (26, 27).

Etter at det i de første publikasjonene ble rapportert en høy rate av portmetastaser, publiserte flere andre kirurger sine erfaringer med laparoskopisk kirurgi ved kolorektal kreft. Alle rapporterte forekomst av portmetastaser sammenliknbart med forekomst av sårmetastaser etter åpen kirurgi. I tillegg viser de første randomiserte studiene at overlevelse etter laparoskopi er jevnfør med overlevelse etter laparotomi. Man kan derfor anta at portmetastasene i første omgang var et teknisk problem. Nå bruker de fleste kirurger teknikker som i alle fall teoretisk forebygger metastaser i portåpningene. Trokarene er fikserte for å unngå lekkasje av gass. Man unngår å la instrumentene ha direkte kontakt med tumor og manipulasjon av tumor. De fleste kirurger bruker sårflatebeskyttere ved ekstraksjon av tumor.

Kirurgi for rectumcancer er kompleks. Den begrensede arbeidsplassen i nedre del av pelvis byr seg for laparoskopisk tilgang, og tekniske nyvinninger har gjort laparoskopisk reseksjon mulig. Resultatene etter rektal kreftkirurgi er i hovedsak avhengig av at man følger prinsippene for total mesorektal eksisjon (TME). For tiden er åpen total mesorektal eksisjon gullstandarden.

Konklusjon

Overlevelse etter laparoskopisk kirurgi for colonkreft er lik ved laparoskopisk og åpen kirurgi. Men laparoskopisk kirurgi er forbundet med korttidsresultater som er bedre enn ved åpen kirurgi. Man kan dermed konkludere at laparoskopisk kirurgi er et akseptabelt alternativ som kan tilbys pasienter i sykehus med tilstrekkelig laparoskopisk kompetanse. For kirurgi ved rectumcancer har vi for tiden ikke nok studier til å konkludere. Siden rectum må vurderes som et separat organ, kan man ikke overføre resultater fra colonkreftkirurgi til pasienter som opereres for rectumcancer. Man bør derfor avvente resultater fra randomiserte studier før man utenfor studier opererer pasienter med rectumcancer laparoskopisk.

Anbefalte artikler