Diskusjon
Orbitafrakturer hos barn forekommer sjeldent, men må utelukkes ved ansiktsskade fordi forsinket behandling kan påvirke resultatet på sikt. Hos små barn skjer slike skader oftest i forbindelse med lek og idrett, mens de hos ungdom hyppigere er resultat av vold (1). Orbitafrakturer kan oppstå som en direkte kontinuasjon av frakturer gjennom orbitalranden ved maxille-, zygomaticus- og nasoetmoidalfrakturer. Isolerte frakturer av orbitas vegger, tak og/eller gulv benevnes blow out-frakturer. Orbitalgulvet er hyppigst affisert, og enkelte ganger ser man herniering av periorbitalt fett og ekstraokulær muskulatur ned i sinus maxillaris.
Det er to teorier som forklarer mekanismen ved blow out-frakturer. Tidligere mente man at et stumpt ytre traume mot orbita genererer et økt intraorbitalt trykk og dermed fraktur av det tynne beinet i orbitahulen (2). En nyere teori beskriver at et ytre traume mot orbitakanten skaper en trykkbølge i beinet som forplanter seg i orbita og forårsaker blow out-fraktur (3). Bein hos barn har større elastisitet enn hos voksne (4). Klinisk ser man dette i form av grønnkvistfrakturer (greenstick fractures) og plastisk deformering av bein uten fraktur. Ved blow out-frakturer i orbitagulvet hos barn ser man ofte en «fall-lem»- fraktur med frakturspalten langs canalis infraorbitalis og hengselfestet på medialsiden. Resultatet er ofte at bløtvev med ekstraokulær muskulatur blir inneklemt når «fall-lemmen», på grunn av elastiske krefter, smetter tilbake mot normal posisjon.
Et annet viktig poeng er at mangelen på periorbitalt fett hos barn gjør at ekstraokulær muskulatur lett kommer i knip i frakturspalten. Hyppigst dreier dette seg om m. rectus inferior, men også m. obliquus inferior kan affiseres. Inneklemt og inkarserert muskulatur fører til kompartmentsyndrom, noe som er vist ved trykkmålinger i muskelvevet (5). Dette gjelder spesielt ved de små frakturene, og iskemi over tid vil gi nekrose og fibrosedanning i muskelen. En forkortet muskel gir redusert øyebevegelighet og hyppig ledsagende diplopi. I litteraturen er det vist at kirurgisk behandling av inneklemt ekstraokulær muskulatur har størst sjanse for vellykket resultat hvis det utføres innen 2 – 7 dager (6, 7). Skader som forblir ubehandlet lenger enn dette, gir økt fare for persisterende innskrenket øyebevegelighet med eller uten diplopi.
Blow out-frakturer hos barn med restriksjon i øyebevegelighet er blitt betegnet som hvitt øye-syndrom (white eye syndrome) (8). I motsetning til hos omtalte pasient kan de kliniske funnene være meget beskjedne og øyet kan være upåfallende ved inspeksjon. Dette gjør at man skal være årvåken ved den kliniske undersøkelsen. Testing av øyebevegelighet og avdekking av diplopi er viktigst. Ofte er det skade på n. infraorbitalis som gir svekket følelse i halve ansiktet, inkludert gingiva og eventuelt tenner i overkjeven. Enkelte ganger foreligger det okulokardiale reflekser i form av kvalme, oppkast, bradykardi og hypotensjon. Teorien er at klem på ekstraokulær muskulatur utløser afferente signaler i n. trigeminus som via retikulærsubstansen gir efferente signaler i n. vagus (9). Den omtalte pasienten var initialt kvalm og kastet opp, men dette kunne også relateres til en eventuell hodeskade. Hun hadde heller ingen bradykardi eller hypotensjon, men dette kunne ha vært opphevet av smerte og redsel med medfølgende sympatikusfyring.
CT av ansiktsskjelett med koronale snitt kan avdekke fraktur med herniering av bløtvev ned i sinus maxillaris, men «fall-lem»-frakturer vil ofte ikke oppdages ved CT-undersøkelse. Dette er overveiende en klinisk diagnose, og man kan velge å utføre test av forsert bevegelighet i narkose hvis det er tvil om det foreligger inneklemt bløtvev i frakturen.