Diskusjon
Undersøkelsen er basert på data fra den del av befolkningen som var med i fastlegeordningen. Siden bare 0,5 % har valgt å stå utenfor ordningen, er resultatene representative for hele befolkningen. Etter opplysninger fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste har registreringen av leger, fastlegehjemler og legetilhørighet i fastlegeordningen vært nøyaktig og ensartet over tid. Selv mindre endringer i tallene som går i samme retning over tid, bør derfor kunne oppfattes som relevante og representative for fastlegene og befolkningen.
Lister uten leger, hvilket tilkjennegir områder der det ikke er fastleger til å ivareta pasientlistene, utgjorde mindre enn 3 % av listene på landsbasis (6) og ble derfor ikke tatt med i beregningene.
Mens legene i fastlegeforsøket gradvis reduserte listelengden (7), viste tabell 1 at kvinnelige fastleger hadde økt sin listelengde mer enn menn etter at fastlegeordningen var etablert. En forklaring kan være at kvinnelige leger i større grad enn mannlige var forsiktige og bestemte seg for et lavere listetak ved innføringen av fastlegeordningen, men at de senere erfarte at fastlegeordningen gjorde det arbeidsmessig mulig og økonomisk attraktivt med et høyere antall pasienter enn først antatt. En av årsakene til den initiale forsiktigheten kan være rapporter som kom fra kvinnelige leger i forsøkskommunene om overarbeid og dårlig økonomi knyttet til lange lister (8).
Antall fastleger økte på landsbasis i perioden, mens den sank litt i Oslo (tab 1). Dette kan tyde på at primærlegemarkedet i Oslo er nær ved å bli mettet eller at det er i ferd med å bli en mindre attraktiv arbeidsplass. Samtidig falt antallet kvinnelige fastleger og kvinneandelen blant fastlegene i Oslo markant i perioden, og kvinneandelen steg mindre blant fastleger enn blant andre leger på landsbasis (9). En årsak til dette kan være at allmennmedisin er i ferd med å bli mindre attraktivt spesielt for kvinnelige leger, samtidig som det kan være lettere å finne alternative arbeidsplasser i sykehus, sykehjem eller i bedrifter i Oslo enn i landet som helhet. Det tas her forbehold når det gjelder mannlige og kvinnelige allmennleger som har valgt å stå utenfor fastlegeordningen, siden disse ikke er med i undersøkelsen .
Andelsovervekten av barn og kvinner i alderen 25 – 49 år på kvinnelige legers lister og for menn i alder 25 – 49 år på mannlige legers lister var tydelig både i Oslo og Norge, og tendensen var økende. Av eldre på mannlige legers lister var den stor i hele studieperioden og hadde økt i Oslo. På kvinnelige legers lister økte andelsovervekten av barn mer enn kvinner. Dette var igjen mest uttalt i Oslo. Fastlegeordningens prinsipp om at alle barn automatisk kobles til mors lege ved fødselen, kan være en forklaring på dette. Vi kan forvente en videre økning av barn på kvinnelige legers lister frem til 2013. Alle barn opp til 12 års alder er da fra fødselen av blitt plassert på mors liste.
I Oslo var om lag tre firedeler av alle fastlegelister åpne, mens bare litt over halvparten var det på landsbasis. Dette betyr at befolkningen i Oslo har bedre muligheter for å velge å bytte lege enn befolkningen ellers i landet. Det kan derfor antas at listesammensetningen i Oslo i større grad enn i Norge som helhet gjenspeiler hvilke egenskaper hos fastlegene pasientene foretrekker.
Pasientens valgmuligheter påvirkes av en rekke faktorer som den enkelte lege har liten innflytelse på, slik som legedekning, avstand og reisetid til fastlege, tilgjengelighet til legespesialister og andre helsetjenester, andelen kvinnelige og mannlige leger lokalt samt legenes etniske bakgrunn (10). Flere av disse faktorene kan påvirkes av politiske vedtak sentralt og lokalt og er i tillegg avhengig av urbanitet, folketetthet og hvor i landet pasienten bor. Forhold rundt pasienten, slik som sykelighet, sosial og yrkesmessig tilhørighet, alder, kjønn, foreldreskap og etnisk bakgrunn er andre viktige faktorer (11, 12). Der det er reelle valgmuligheter, vil pasientens preferanser for egenskaper ved praksisen eller legen, slik som tilgjengelighet, service, faglig dyktighet, anseelse og evne til å kommunisere være medvirkende i valget av lege. Mange pasienter foretrekker lege av eget kjønn fordi de opplever eller forventer at denne legen har større kunnskap eller forståelse for deres problemer, eller fordi de foretrekker at en lege av samme kjønn utfører undersøkelse av intime kroppsdeler (11).
Pasienter kan ha preferanser for legens kjønn og alder ut ifra ulik kulturell eller religiøs bakgrunn, og med Oslos store andel innflyttere ville dette forhold kunne tenkes å forklare en del av forskjellen i samvariasjon mellom Oslo og resten av landet. I denne undersøkelsen fant vi en samvariasjon av listeandeler for utvalgte grupper pasienter og legens kjønn. Dette forteller oss imidlertid ikke noe om årsakene til at pasientene velger som de gjør. Det ville vært av interesse å undersøke pasientgruppers bytteatferd på listene hos kvinnelige og mannlige fastleger. En kvalitativ studie av pasienter som melder legebytte til fastlegekontoret, kunne gi nyttig innsikt i hvilke egenskaper hos fastlegen ulike pasientgrupper setter pris på.
I evalueringsrapporten om fastlegereformen heter det: «Bortsett fra i helt spesielle tilfeller tar legene seg av alle problemstillinger hos sine pasienter, noe som medfører en kjønnsmessig utjevning mellom kvinnelige og mannlige leger» (13). Denne konklusjonen er riktig dersom legesøkeratferden blant menn og kvinner forble uforandret ved innføringen av fastlegereformen i 2001 og listesammensetningen ikke endret seg vesentlig under fastlegeordningen. Resultatene i vår undersøkelse tyder imidlertid på at det skjer en slik endring og at polariseringen mellom mannlige og kvinnelige legers arbeidsoppgaver er økende under fastlegeordningen. Dessuten er det trolig slik at andelsovervekten av kvinner og barn på kvinnelige fastlegers lister og av middelaldrende menn og eldre av begge kjønn på mannlige legers lister, gir et for lavt estimat av polariseringen av arbeidsoppgaver mellom leger av motsatt kjønn. Grunnen er at kvinner og eldre genererer flere og forskjellige arbeidsoppgaver og mer arbeid totalt per pasient enn andre pasientgrupper (14). Vi kan derfor komme til å se en utvikling der den kvinnelige fastlegen i økende grad arbeider med kvinner og barn mens den mannlige fastlegen arbeider med menn og eldre. Vi bør diskutere om dette er en ønsket utvikling for fastlegeordningen og faget allmennmedisin.