Feil, uønskede hendelser og regelbrudd
Å yte helsetjenester er en aktivitet som i seg selv medfører at pasienten eksponeres for risiko. Når en helsetjeneste gjennomføres på en avvikende måte, kalles det gjerne en «feil», enten den avvikende aktiviteten får et negativt utfall for pasienten eller ikke. Med «uønsket hendelse» menes uønskede utfall for pasienten, enten disse er forårsaket av feil eller ikke. Feil kan oppstå under diagnostisering og under behandling. Helseinstitusjoner og helsepersoner plikter å organisere gjennomføringen av helsetjenestene slik at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser forårsaket av feil blir så lav som mulig.
«Regelbrudd» skiller seg fra feil ved at de er bevisste avvik fra prosedyrer, regler eller normer. Regelbrudd kan være situasjonsbetingede, dvs. regelbruddet er nødvendig for å kunne gjennomføre en oppgave i tide, de kan være rutinemessige, dvs. at regelbruddet forenkler gjennomføringen av en oppgave som utføres jevnlig, eller de kan bli utløst av kjedsomhet for å bringe spenning inn i gjennomføringen av en kjedelig rutine.
Det kan oppstå feil både under diagnostisering og under behandling, og både menneskelige, organisatoriske og tekniske faktorer kan medvirke. Det er vist at mange forhold – som en dynamisk arbeidssituasjon, det å motta informasjon og beskjeder fra mange kilder samtidig, bruk av avansert teknologi, det å arbeide med uklare eller skiftende mål, det at teknologien man bruker har en komplisert grenseflate – er forbundet med økt sannsynlighet for at det inntreffer feil (1).
Menneskelige feil kan deles inn i om de er latente, som regel resultat av en beslutning som er tatt på ledelsesnivå og som skaper en situasjon med økt sannsynlighet for feil gitt en lokal, triggende faktor, eller om de er aktive, kjennetegnet av at feilen har en umiddelbar negativ effekt. Feil knyttet til organisatoriske faktorer har sammenheng med at et sykehus er en komplisert og tett sammenvevd organisasjon der det nødvendigvis må finne sted utstrakt og omfattende interaksjon mellom en rekke ulike faggrupper.