Diskusjon
Mens lymphogranuloma venereum inntil nå har vært en sjelden sykdom i den vestlige verden, har sykdommen forekommet endemisk i Afrika, Asia, Sør-Amerika og Karibia. Flere rapporter de siste par år har bekreftet at venerisk lymfogranulom er blitt en betydelig årsak til sykdom hos menn som har sex med menn i Europa og USA. Utbrudd har vært beskrevet i Rotterdam, Antwerpen, Paris, London, Stockholm, Hamburg, Barcelona og Sveits (4) – (7). Utbruddene har sterke fellestrekk idet de har vært begrenset til seksuelle nettverk blant spesielt hivpositive menn hvor smitten primært har blitt overført ved analsamleie, bruk av sexleketøy samt innføring av fingre og hånd i anus (manobrakial sex, «fisting»).
Sykdommen kan inndeles i tre stadier. Første stadium kommer 3 – 30 dager etter smittetidspunkt ved utvikling av en liten, smertefri papel som hurtig ulcererer. Andre stadium karakteriseres av systemiske symptomer, akutt hemoragisk proktitt i nedre del av rectum og analkanalen samt lymfadenopati. I tredje stadium utvikles kronisk inflammatoriske forandringer, danning av arrvev og fibrose så vel som utvikling av lymfatisk obstruksjon, strikturdanning og fistler (tab 1).
Tabell 1
Kliniske varianter av lymphogranuloma venereum
| Tidlige symptomer |
Senkomplikasjoner |
| Ingvinalt syndrom |
|
| Primær genital lesjon |
Genital elephantiasis |
| Ingvinal abscess (bubo) |
Genitale sår eller fistler |
| Anorektalt syndrom |
|
| Proktitt |
Rektal striktur |
| Lymfadenopati |
Perirektale abscesser |
| Systemiske symptomer |
Anale fistler |
|
Lymfatisk obstruksjon |
Differensialdiagnoser til proktitten er ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, kreft, andre bakterielle tarminfeksjoner (amøbiasis, shigellose, salmonellose og andre), samt øvrige seksuelt overførbare sykdommer som gonoré, chlamydiainfeksjon, genital herpesinfeksjon og syfilis (8).
Diagnosen stilles ved påvisning av C trachomatis fra anus eller rectum ved PCR sammenholdt med symptomer, tegn og sykehistorie. Nylig er det utviklet en sanntids-PCR som kan skille mellom de serovarer som gir henholdsvis lymphogranuloma venereum og «vanlig» genital chlamydiainfeksjon ved bestemmelse av L1, L2 og L3 (9). Men foreløpig må prøvene sendes videre fra det regionale laboratorium til Uppsala Akademiska Sjukhus som utfører denne diagnostikken. Serologi kan ha verdi dersom det påvises en titerstigning, som vanligvis ikke forekommer ved en ordinær chlamydiainfeksjon i anus (10).
Anbefalt behandling er doksycyklin 200 mg daglig i tre uker, alternativt azitromycin 1 g ukentlig i tre uker.
Våre to pasienter ble diagnostisert ut fra symptomer på systemisk sykdom og proktokolitt. Subklinisk infeksjon er imidlertid beskrevet og kan således ikke utelukkes (2). Utfordringen blir å informere menn som har sex med menn om risikoen for å bli smittet med lymphogranuloma venereum. Dette kan bidra til å forebygge flere utbrudd i Norge, ikke minst på grunn av den beskrevne komorbiditet med andre seksuelt overførbare infeksjoner, spesielt hivinfeksjon. Pasientene har krav på gratis undersøkelse og behandling da lymphogranuloma venereum betraktes som en allmennfarlig smittsom sykdom på linje med ordinær genital chlamydiainfeksjon (3).
Videre er det viktig at leger og helsepersonell er oppmerksom på begynnende symptomatologi samt kjenner til prøvetaking både av pasientene som utgjør kjernegruppen, samt deres seksualpartnere. Dette er av stor betydning siden Norge, til tross for sin beliggenhet i Europas periferi, nå også har rapportert om de første tilfellene.