Implanterbar rytmeovervåker ved utredning av synkope

Diskusjon

Av 41 pasienter som fullførte observasjon med innoperert rytmeovervåker, fikk 21 en arytmidiagnose som passet med kliniske symptomer og funn. I tillegg ble arytmi som årsak til symptomene utelukket hos sju pasienter. Dermed var utredningen med implanterbar rytmeovervåker nyttig hos to tredeler av pasientene. Dette viser at rytmeovervåkeren er et nyttig diagnostisk verktøy i utredningen av synkope/nærsynkope når den vanlige fullstendige utredningen, slik som grundig anamnese, klinisk undersøkelse, blodtrykksmåling, EKG, langtids-EKG og eventuelt vippetest, ikke har gitt noen forklaring.

Både Farwell og medarbeidere (3) og Krahn og medarbeidere (4) har funnet tilsvarende resultater hos pasienter med problematiske synkoper. De fant en EKG-diagnose ved hjelp av rytmeovervåkeren hos henholdsvis 43 % og 42 % av sine pasienter, og kardial årsak ble utelukket hos 25 %. Totalt fikk 68 % en forklaring på symptomene (3). I noen studier er det en enda større andel som har fått EKG-diagnose enn i vårt pasientmateriale, men dette gjelder selekterte pasientgrupper med sikker hjertesykdom (5). Ved å legge inn rytmeovervåker tidlig i utredningsprosessen kommer man frem til en diagnose raskere enn ved konvensjonell utredning (6). Bruk av implanterbar rytmeovervåker i ett år fører til diagnostisk informasjon hos over 90 % av pasienter med uforklart synkope (7). Rytmeovervåkeren har også dokumentert diagnostisk utbytte hos eldre pasienter med mistenkt kardiovaskulær synkope eller falltendens som ikke er blitt tilfredsstillende forklart ved omfattende utredning (8).

Vi anser våre resultater som pålitelige, fordi vi har oversikt over alle pasientene og har sammenstilt opplysninger fra flere kilder (operasjonsprotokoll, journal, pacemakerregister og opplysninger fra pasientene selv). Noe mangelfulle journalnotater begrenser likevel dokumentasjonen av undersøkelsene forut for implantasjonen. Studiegruppen består av pasienter med residiverende synkoper/nærsynkoper, hvor det ikke var funnet noen årsak etter innledende utredning. Gruppen inneholdt både kvinner og menn med stor aldersvariasjon fra sykehusets opptaksområde som lokal- og sentralsykehus. Derfor anser vi vår studiegruppe for representativ.

Ulempene med implanterbar rytmeovervåkere er små. Vi hadde ett tilfelle med infeksjon i implantasjonslommen. Dette er tilsvarende det som er funnet i tidligere studier (9).

Observasjonstiden på våre pasienter varierte ganske mye, og i mange tilfeller satt rytmeovervåkeren inne gjennom hele apparatets levetid. Ingen som fikk en spesifikk behandling basert på funn fra rytmeovervåkeren, besvimte i observasjonsperioden etter uttak av apparatet. En tidligere studie viser en 90 % risikoreduksjon for residiv av synkope hos pasienter som fikk permanent pacemaker, sammenliknet med dem som ikke fikk pacemaker etter dokumentasjon av asystole eller bradykardi (9). I den studien fant man også at pacemakerbehandling er den sterkeste uavhengige prediktoren for fravær av synkope etter spesifikk behandling basert på rytmeovervåkerfunn. Langtidsoppfølging av pasienter som har mottatt en spesifikk behandling på bakgrunn av EKG-funn, har vist en signifikant reduksjon i antallet synkoper og bedret livskvalitet (3).

De europeiske (10) og amerikanske (11) kardiologforeningene har utarbeidet retningslinjer for utredning av synkope. De anbefaler å bruke implanterbar rytmeovervåker når mekanismen for synkope er ukjent etter full utredning med anamnese, klinisk undersøkelse, EKG, ekkokardiografi og eventuelt arbeids-EKG og vurdering av iskemi, og der det har vært flere synkoper eller en synkope med traume.

Solano og medarbeidere konkluderer med at behovet for implanterbare rytmeovervåkere i den generelle befolkningen er 34 per million innbyggere per år (12). Dermed kan vi anta et årlig behov i Norge på 150 implantater. I 2005 ble det solgt 64 slike i Norge, hvilket tyder på betydelig underbruk. Ullevål universitetssykehus har som lokal- og sentralsykehus ansvaret for ca. 300 000 pasienter. Retningslinjene tilsier dermed at det årlig bør brukes ca. ti implanterbare rytmeovervåkere ved sykehuset. De siste fem årene har det gjennomsnittlig blitt implantert nesten ni per år, altså nær forventet behov.

Salgstall fra importøren viser at bruken er økende, men vårt inntrykk er at rytmeovervåkeren ennå ikke er godt nok kjent blant norske leger. Kostnadene for en implanterbar rytmeovervåker er 15 000 – 20 000 kroner. En randomisert kontrollert studie viser at pasienter som fikk implantert rytmeovervåker på indikasjon som angitt i de internasjonale retningslinjene, hadde færre undersøkelser og sykehusdøgn i forhold til en kontrollgruppe (13). Tidlig og sikker diagnose fører til riktig behandling og til færre skader og sykehusdøgn. Rytmeovervåkeren er svært enkel å implantere og den kan brukes på ethvert sykehus som kontrollerer pacemakere.