All dokumentasjon er beheftet med usikkerhet
Under arbeidet med min masteroppgave ble det tydelig for meg at den diagnostiske prosessen er konstruktivistisk heller enn avdekkende. Dette problematiserer hvorvidt medisinsk dokumentasjon bør brukes i oppbyggingen av økonomisk motiverte infrastrukturer, som ISF-systemet er. All dokumentasjon er beheftet med en usikkerhet som er vanskelig å identifisere i en objektiv fremstilling. Faktorer rapportøren vurderer som irrelevante, men som kan ha vært signifikante i beslutningsprosessen, blir ikke alltid registrert. Dette kompliseres nødvendigvis i beslutninger hvor rapportøren håndterer differensiale kategorier.
Mange diagnoser er forholdsvis enkle å sette i den forstand at det er bred enighet om hvilken kroppslig tilstand de viser til. Noen er tvetydige, andre settes kun på grunnlag av skjønn. I klinisk virksomhet har medisinske diagnoser ulike egenskaper avhengig av situasjon, formål og person, noe leger er vel kjent med. Når diagnoser formidles til pasienten, brukes de til noe annet enn når legen leser dem i en pasientjournal for å kartlegge pasientens tidligere sykehistorie. For pasienten viser en formell diagnose til trygderettigheter, følelser, familiebiografier etc., for leger organiserer diagnosen aktiviteten som skal foregå rundt pasienten.
På et tidlig stadium i arbeidet med pasienten er legens arbeid preget av å sortere ut mønstre blant symptomene, vurdere diagnostiske kriterier eller algoritmer og relatere det enkelte tilfellet til sin tidligere medisinske og sosiale erfaring. Her fremtrer et paradoks: Samtidig som legene vet at diagnosene kan være usikre, er de avhengige av å ha tillit til dem. Når de antar at de har kommet frem til en bra nok medisinsk konklusjon, vet de at i en del tilfeller kan det finnes et bedre forslag. Det er ikke en antakelse legene alltid kan sjekke opp eller følge. De må arbeide innenfor tidsrammer. Legene vet at tidligere tolkinger av pasientens tilstand kan være for usikre til at de kan stille sikre diagnoser og iverksette effektiv behandling. Ved feildiagnostiseringer kan en uriktig diagnose for eksempel opprettholdes selv om feilen er erkjent. En diagnose kan henge med og bli registrert ved et sykehusopphold uten annet grunn enn at den tidligere er registrert i journalen. Dette har også Riksrevisjonen påpekt (9).
Samtidig er legene avhengige av å stole på diagnosene, og de må stole på hverandre for å ha en kontinuitet i arbeidet med pasienten. De må forvente at de vil se de samme situasjonene regelmessig om og om igjen. De må anta at de oppnår bevis eller sikkerhet om det fremtidige ved å utlede kunnskap fra tidligere regelmessigheter (13). Diagnoser er like foreløpige som de er bastante. Legene etterprøver derfor sine handlinger og antakelser ved å drive konstant hypotesetesting. Under en utredning må legene bestemme seg for hva de skal gjøre med pasienten. Pasienten er på sykehus for diagnostisering og behandling. Legene må bestemme noe. Og de må handle raskt, særlig i tilfeller hvor de blir presset til å korte ned på liggetiden. Legene må handle etter den mest sannsynlige hypotesen eller den hypotesen som i størst grad flagger sikkerhet for pasienten.
Det kan hende at leger som tidligere har vært i kontakt med pasienten og har tilføyd informasjon i pasientjournalen, har tatt feil – sett i ettertid. Med «feil» mener jeg ikke at de nødvendigvis har gjort dårlig arbeid. Det kan vise seg at det ikke har vært nok data om pasienten til at man kan si noe om vedkommendes helbred fremover eller nok for legen som senere skal formalisere diagnosen gjennom diagnosesetting og kodesetting. Leger bruker i stor grad tidligere dokumentasjon om pasienten. I ethvert tilfelle hvor pasienten tidligere har vært i diagnostiserende kontakt med helsetjenesten, kan legene komme til å trekke inn misvisende eller vedhengende dokumentasjon. Dette er dermed en usikkerhet legene må arbeide med daglig og å ha rutiner for å vurdere.