Diskusjon
Pasienten hadde residiverende TIA pga. intrakranial stenose. De hyppige anfallene skyldtes enten hypoperfusjon grunnet hemodynamisk svikt sekundært til trykkfall over stenosen eller ustabile ateromatøse veggforandringer i arterien med varierende grad av passasjehindring. I litteraturen er det støtte for at mekanismen for hjerneslag ved intrakranial stenose oftere er hypoperfusjon og ved ekstrakranial stenose oftere arterie-til-arterie-embolisering (5). Cerebral MR med diffusjonssekvenser viste ingen opphopning av høysignaler svarende til venstre a. cerebri medias forsyningsområde som ville passet med embolisering fra denne arterien. Dette styrker den vurderingen at symptomene skyldtes hypoperfusjon.
Ettersom symptomene ved hvert anfall var nærmest identiske, må det samme området i hjernen ha blitt affisert hver gang. Dette talte imot emboluser fra hjertet som årsak fordi slike går til ulike deler av hjernen og gir TIA med forskjellige symptomer.
Pasienten hadde en kjent ikke-kardial årsak til sine TIA. Det var derfor ikke indikasjon for ekkokardiografisk undersøkelse. Hadde pasienten hatt atrieflimmer i tillegg til intrakranial stenose burde hun fått warfarin. Antikoagulasjon reduserer risiko for nytt slag langt bedre enn acetylsalisylsyre ved emboluser fra hjertet. Ved isolert intrakranial stenose kan høydose acetylsalisylsyre være beste behandling (3). Grunnet høy risiko for residivslag tross medikamentell behandling utredes mulighetene for perkutan transluminal angioplastikk (PTA) og stentbehandling av intrakraniale stenoser. Foreløpig er det ikke utført kontrollerte kliniske undersøkelser, men det er rapportert flere behandlingsserier med gode resultater (5).
Denne kasuistikken viser at det er viktig å identifisere bakenforliggende årsak til TIA også ved å undersøke hjernens blodårer. Selv ved påvisning av stenoser i halspulsårer er det grunn til å utføre transkranial dopplerundersøkelse fordi ekstrakranial stenose er assosiert med intrakranial stenose. Andre faktorer assosiert med intrakranial stenose er diabetes og iskemisk hjertesykdom (6). Intrakranial stenose er etter småkarssykdom, kardial embolikilde og stenose i halspulsårer en viktig årsak til akutt fokal iskemi i hjernen. Det er ikke gode epidemiologiske data som forteller oss hvor vanlig tilstanden er, men det er god grunn til å tro at intrakranial stenose er underdiagnostisert. I USA skyldes nesten hvert 10. hjerneinfarkt intrakranial stenose, men andelen varierer i ulike studier. Flere undersøkelser konkluderer med at ekstrakraniale stenoser er vanligere hos hvite enn hos personer med annen etnisk bakgrunn, mens intrakraniale stenoser er sjeldnere (7). Andre studier viser at intrakranial stenose er like vanlig hos hvite som hos svarte (8).
Thomassen og medarbeidere fant i en uselektert sykehuspopulasjon i Norge at 6 % hadde stenose i a. cerebri media som årsak til hjerneinfarkt i fremre kretsløps forsyningsområde (9). Dersom vi med et forholdsvis forsiktig anslag antar at andelen i Norge er opp mot 5 %, vil det med ca. 12 000 – 15 000 slag i Norge årlig bety at 600 – 700 av disse skyldes intrakranial stenose
Selv om noen sykehus i dag utfører transkranial dopplerundersøkelse som rutine, er det få slagpasienter som blir undersøkt på denne måten. Transkranial doppler er en relativt rask, enkel og ikke spesielt kostnadskrevende metode for å undersøke intrakraniale del av carotis interna og proximale og horisontale del av a. cerebri media. Utført av øvede har undersøkelsen høy sensitivitet og spesifisitet ved hastigheter over 80 cm/sek eller ved stenoser > 50 % (10).
Ultralyd av hjernens blodårer bør inngå som rutineundersøkelse av slagpasienter på linje med bildediagnostikk av hjernen, EKG og ultralyd av halspulsårer. Der hvor transkranial dopplerundersøkelse teknisk sett ikke gir godt resultat, bør man overveie CT- eller MR-angiografi. En ulempe ved MR-angiografi er tendens til overestimering av stenosegrad. CT-angiografi har høyere sensitivitet og bedre positiv prediktiv verdi enn MR-angiografi og bør foretrekkes som supplement til transkranial doppler (11).
I prospektive studier hvor man ser etter årsak til residivslag, er det mange slag som klassifiseres som iskemisk hjerneslag av ukjent årsak. For pasienten er det viktig å få påvist symptomgivende intrakranial stenose da det ser ut som denne undergruppen av slagpasienter uten best mulig risikointervensjon er spesielt utsatt for nytt slag.