Tarmiskemi – en ofte oversett lidelse

Dag Jacobsen Om forfatteren
Artikkel

Denne sykehistorien viser hvor vanskelig klinisk diagnostikk kan være og samtidig hvor brutal fasiten kan være når utfallet blir fatalt, og det skyldes en av de vanligst oversette abdominallidelser – som i tillegg er beskrevet i litteraturen. Det som gjør diagnostikken så krevende, foruten at flere leger behandler pasienten, er at pasienten også misbruker rusmidler. Både rus – og dens motpol abstinensen – er nemlig en av de store imitatorer og modifikatører til flere tilstander, som de i tillegg kan disponere for. De fleste legene som behandlet denne pasienten initialt, oppfattet nok det høye blodtrykket som mulig abstinens, og ikke som en mulig komplikasjon til bruk av selve rusmidlet. En tidlig ekkokardiografi av hjertet kunne også her vært nyttig.

Mens det er velkjent at en alkoholiker med truende delirium lett utvikler både pneumoni og sepsis, og vice versa, er patofysiologien rundt mange av de nye rusmidlene (også kalt partydop) langt mindre kjent. Amfetamin og kokain disponerer for iskemi både via vasospasmer, trombogene effekter og via såkalt akselerert aterosklerose som utvikles raskt hos yngre misbrukere (1). Det er velkjent at særlig amfetamin også kan medføre cerebrale blødninger (2). Årsaken kan være det høye blodtrykket som over tid også kan medføre andre vaskulære komplikasjoner, som vist hos den aktuelle pasienten.

Diagnostikk av tarmiskemi er vanskelig. Da den aktuelle pasienten fikk respirasjonsstans i akuttmottaket, var det relevant å tenke på forgiftning og å behandle/stabilisere som i dette tilfellet. Den persisterende metabolske acidose med opphopning av laktat tyder også på hypoperfundert vev. Hos intensivpasienten vil det da være muskulatur, tarm og lever man tenker på. Som diskutert av Nymark og medarbeidere, kan en abdominal CT være et viktig diagnostisk hjelpemiddel, men man bør spesifikt se etter tegn på akutt intestinal iskemi.

Også ved vår avdeling som mottar mange typer misbrukere med ulik presentasjonsmåte, har det vært tilfeller hvor vi ikke har klart å diagnostisere fatal tarmiskemi i tide. Årsaken har vært at man har påvist en sannsynlig årsak til pasientens tilstand i form av en pneumoni/sepsis – og samtidig fravær av åpenbare kliniske tegn på abdominal patologisk tilstand. En annet eksempel er pasienten med ustabil angina etter misbruk av kokain, hvor patofysiologien likner på den vi ser ved amfetaminmisbruk. Her kan fokuset på den koronare iskemien – og en vellykket behandling av denne – lett føre til at man ikke oppdager en snikende tarmiskemi. Kompleksiteten ved sykdomsbildet til denne type pasienter illustreres også ved amfetaminmisbrukeren som gjenomgikk eksplorativ laparotomi nettopp for å utelukke den fryktede snikende tarmiskemien. Tarmen var i det tilfellet godt sirkulert, og det ble også vaktteamets kliniske samvittighet etter inngrepet.

Erfaringsmessig spres noen ruskulturer fra hovedstadsområdet og utover i landet, mens andre heldigvis forvitrer før dette skjer, som for eksempel det tidligere misbruket av LSD og nå antakelig også av ecstasy. Misbruket av amfetamin synes imidlertid så etablert at alle kolleger i klinisk arbeid, bør kjenne de ulike måter dets komplikasjoner kan presentere seg på (3). Den aktuelle kasuistikken og den åpne diskusjonen rundt denne vil utvilsomt bidra til dette.

Anbefalte artikler