Diskusjon
I CAPRIE-studien viste klopidogrel seg å være signifikant, men kun marginalt bedre enn acetylsalisylsyre med tanke på forebygging av koronar hjertesykdom, perifer vaskulær sykdom og iskemisk slag (8). En kostnad-effekt-analyse fra 2003 konkluderte med at klopidogrel er lite kostnadseffektivt sammenliknet med acetylsalisylsyre i forebygging av koronar hjertesykdom (14).
I CAPRIE-studien ble klopidogrel assosiert med signifikant færre tilfeller av alvorlig, øvre gastrointestinal blødning. Det var imidlertid ingen forskjell mellom klopidogrel og acetylsalisylsyre når det gjaldt blødninger generelt. Pasienter med tidligere gjennomgått ulcussykdom ble ekskludert fra denne studien. Det skal også bemerkes at acetylsalisylsyredosen på 325 mg er betraktelig høyere enn den vi benytter i Norge (75 mg eller 160 mg) ved tilsvarende indikasjon. Man kan derfor anta at antall tilfeller av alvorlig øvre gastrointestinal blødning ville vært lavere dersom pasientene behandlet med acetylsalisylsyre hadde fått doser på 75 – 160 mg, idet det er kjent at risiko for gastrointestinal blødning assosiert med lavdosert acetylsalisylsyrebehandling er doseavhengig (5).
Chan og medarbeidere konkluderer med at kombinasjonen av acetylsalisylsyre og esomeprazol er en bedre behandling enn klopidogrel alene for å forhindre nye tilfeller av blødning hos pasienter med tidligere blødende magesår indusert av acetylsalisylsyre (12). Studien støtter ikke gjeldende praksis der pasienter med gastrointestinale plager under acetylsalisylsyrebehandling bytter til klopidogrel. Doggrell har evaluert studien av Chan og medarbeidere (15) og peker på at resultatene i studien er forutsigbare, siden acetylsalisylsyre og klopidogrel har tilnærmet samme risiko for gastrointestinale plager. Tidligere studier har vist at å legge esomeprazol til acetylsalisylsyre gir lavere insidens av residiverende magesår. Det var derfor ventet at kombinasjonen av esomeprazol og acetylsalisylsyre ville gi lavere risiko for gastrointestinal blødning enn klopidogrel alene. Spørsmålet er om dette blir tatt til følge. Oppfatningen til RELIS er at pasienter med tidligere gastrointestinale plager i dag får byttet til klopidogrel fremfor å bruke en kombinasjon av acetylsalisylsyre og protonpumpehemmer. Behandling med klopidogrel er en dyrere behandling, gir større risiko for gjentatt gastrointestinal blødning og er i tillegg et alternativ som innebærer unødig bruk av ressurser, idet leger må henvise pasientene til sykehus for å få resept fra indremedisiner.
Det kan stilles spørsmål ved om protonpumpehemmeren esomeprazol er det beste alternativet dersom pasienter skal få profylaktisk behandling for gastrointestinale plager i forbindelse med ASA-behandling. I en oversiktsartikkel fra 2002 konkluderte forfatterne med at protonpumpehemmere er det beste valget til slik behandling (5). Dette støttes av britiske helsemyndigheters anbefalinger om at pasienter som får dyspepsi under acetylsalisylsyrebehandling, eller som har risiko for gastrointestinal blødning, bør overveie tillegg av protonpumpehemmer (16). Protonpumpehemmere er sammenliknbare når det gjelder effekt, men pantoprazol kan være fordelaktig på grunn av mindre potensial for interaksjon via CYP450-systemet (17). Det er imidlertid forløperen til esomeprazol, omeprazol, som har vært mest studert i denne forbindelse (5).