HAART-behandling i utviklingsland
Leger Uten Grenser gir per i dag HAART-behandling til rundt 60 000 pasienter – dette er kun 1 % av de seks millioner som har behov det. Leger Uten Grenser følger derfor en ny strategi, såkalt desentralisering, der målet er å bygge opp prosjekter, lære opp lokale leger og helsearbeidere og etter hvert overlate oppfølgingen til det offentlige helsevesen og lokale frivillige organisasjoner. Poipet er eksempel på et slikt desentraliseringsprosjekt.
Det har inntil nylig vært få større studier fra utviklingsland med gode effektmål, som viral suppresjon og overlevelsesdata. En metaanalyse basert på ti studier med til sammen 2 464 HAART-behandlede pa-sienter fra ulike utviklingsland, hovedsakelig fra Afrika, er nylig publisert (4). Andelen pasienter uten detekterbar virusmengde (effektmålet) var 57 – 70 % etter 6 – 18 måneders oppfølgingstid. Behandlingsprogrammer med rutinemessig bruk av ikke-nukleosid-reverstranskritasehemmere (NNRTI) hadde en suksessrate på 76 – 79 %. Dette er på linje med tall fra studier gjennomført i industrialiserte land (5), med det forbehold at ulike deteksjonsgrenser for viral suppresjon ble benyttet. De som fikk gratis HAART-behandling, hadde 30 % større sjanse enn de som måtte betale behandlingen selv for å ha ikke-målbar virusmengde (4). Kun fem av de ti studiene hadde overlevelsesdata, og aidsfri overlevelse i disse studiene varierte fra 82 % til 89 % etter 6 – 24 måneders oppfølgingstid.
Resultatene fra prosjektene til Leger Uten Grenser i ulike land er gjennomgående gode (Calmy og medarbeidere, XV International AIDS Conference, Bangkok 2004). I vårt største prosjekt i Kambodsja, i Siem Reap, er overlevelsestallene henholdsvis 89 % (n = 888) og 85 % (n = 374) etter 12 og 24 måneders oppfølgingstid. Da er pasienter som man ikke har kunnet følge opp («lost to follow-up») inkludert (Brian Raleigh, personlig meddelelse). I gruppen med CD4-tall > 50 · 10⁶/l er overlevelsestallene henholdsvis 93 % og 91 % etter 12 og 24 måneder, i gruppen med CD4-tall < 50 ·10⁶/l er de henholdsvis 85 % og 79 % på de samme tidspunktene (p < 0,001 for begge tidspunkter) (Jitendra Gupta, personlig meddelelse). Dette er sammenliknbart med tall fra USA og Canada for gruppen med lavest CD4-tall (6). I disse resultatene er imidertid ikke dødsfall blant pasienter som venter på HAART-behandling tatt med – det samme gjelder overlevelsestall fra de fleste studier. Dette er, med rette, blitt kritisert av flere (7).
I Poipet har vi prioritert å starte behandling av de sykeste så tidlig som mulig. Rundt 40 % i vår HAART-kohort har ved behandlingsstart CD4-tall < 50 · 10⁶/l. Likevel har vi foreløpig (ultimo juli 2007) sett kun to dødsfall blant våre 160 pasienter under HAART-behandling (observasjonstid 0 – 6 måneder), mens seks pasienter døde i den korte ventetiden før behandling kunne startes (7). Samtlige dødsfall inntraff hos pasienter med ekstremt lavt CD4-tall eller hos pasienter der vi aldri rakk å undersøke CD4-tallet.
Foruten gratis behandling tilbyr vi NNRTI-baserte kombinasjonstabletter (fixed dose combination, FDC) i henhold til retningslinjer fra Verdens helseorganisasjon, for å begrense pillemengden og øke etterlevelsen (compliance) (8). Erfaringer fra flere prosjekter i Leger Uten Grenser er at standardiserte oppfølgingsprogrammer før start av behandling og de første månedene etterpå er viktige faktorer for å lykkes (Calmy og medarbeidere, XV International AIDS Conference, Bangkok 2004). Transportkostnader er et stort hinder for effektiv tilgang til behandling. Begrenset tilgang til effektiv annenlinjebehandling, i praksis ritonavirforsterkede proteasehemmere, er et annet problem. Disse medikamentene krever som regel oppbevaring i romtemperatur eller i kjøleskap, noe som er vanskelig når gradestokken ofte passerer 40 °C. Den nye utgaven av Kaletra i tablettform er svært velegnet for annenlinjebehandling i tropiske strøk og bør gjøres tilgjengelig også utenfor den vestlige verden.