Diskusjon
Intraspinal blødning uten relasjon til inngrep eller traume er en sjelden, men velkjent tilstand. Slike blødninger kan gi alvorlige symptomer fra nervesystemet, og ubehandlet kan de medføre alvorlig funksjonshemning for pasienten. Både epidurale, subdurale og subaraknoidale blødninger i spinalkanalen er beskrevet.
Epidurale og subdurale blødninger forekommer hyppigst bak ryggmargen i cervikotorakal- eller torakolumbalavsnittene. Symptomene vil som oftest være akutt innsettende smerter lokalisert til ryggsøylen (coup de poignard), med eller uten radikulær utstråling. Etter et intervall på minutter til timer der pasienten kan være smertefri, tilkommer økende sensorimotoriske utfall nedenfor blødningsnivået. Symptomene skyldes først og fremst mekanisk trykk fra hematomet på nerverøtter og/eller ryggmarg. Det vanligste utfallsmønsteret ved intraspinal blødning vil være komplett eller inkomplett tverrsnittslesjon med tetra- eller paraparese, sensorisk tverrsnittsgrense og eventuelt forstyrrelser av blære- og tarmfunksjon (1). De viktigste differensialdiagnosene vil da være spinal abscess eller neoplasi, skiveprolaps, tverrsnittsmyelitt og dissekerende aortaaneurisme (2).
Subaraknoidale blødninger kan finnes i hele spinalkanalens forløp. I tillegg til å gi lokale kompresjonssymptomer, kan blodet følge subaraknoidalrommet intrakranialt og gi et klinisk bilde tilsvarende cerebral subaraknoidalblødning med hodepine, nakkestivhet, påvirket bevissthet og kramper.
Den tentative diagnosen ved innkomst var hjerneslag, basert på de halvsidige utfallene. Det viktigste tegnet som skiller denne tilstanden fra hjerneslag er de karakteristiske akutte smertene langs ryggsøylen. Ved nakkesmerter med hemiparese er carotis- eller vertebralisdisseksjon med emboli til hjernen også en viktig differensialdiagnose. Man vil da oftest ha nakke- og halssmerter kontralateralt til hemiparesen og ikke ipsilateralt som her. Ved akutt intraspinalt hematom er symmetriske utfall vanligst, men også halvsidige kliniske bilder er beskrevet (2). En strengt halvsidig påvirkning av medulla gir Brown-Sequards syndrom. Man finner da hemiparese nedenfor det aktuelle nivået sammen med dissosierte sensibilitetsutfall, det vil si reduksjon eller fravær av vibrasjonssans, leddsans og lett berøringssans på samme side som paresen og av smertesans på motsatt side av paresen. De dissosierte utfallene og fraværet av hjernenerveutfall skiller en slik tilstand fra hjerneslag. Hjernenerveutfall kan imidlertid mangle også ved hjerneslag. Spinal blødning med hemiparese og hjernenerveutfall er dessuten beskrevet, der et høyt cervikalt intraspinalt hematom strakte seg intrakranialt og trykket mot hjernestammen (3). Hos vår pasient var det ikke notert noen sensibilitetsutfall ved innkomst, og vi vet ikke om hun i forløpet hadde dissosierte sensibilitetsutfall. Asymmetrien i senerefleksene kan skyldes ulik grad av trykkpåvirkning på de nedadstigende motoriske banene på høyre og venstre side. En kraftig påvirkning vil gi spinalt sjokk med hyporefleksi, mens en lettere påvirkning kan gi økte reflekser.
Spontan intraspinal blødning er idiopatisk i 40 – 50 % av tilfellene (4). De viktigste påviselige årsakene er antikoagulasjon og vaskulære malformasjoner. Valsalvaliknende manøver, hosting, coitus etc. kan skje forut for blødningsstart, og blir av enkelte regnet som utløsende faktorer (5). Øvrige kjente årsaker er blødertilstander og neoplasier. Sammenheng med kokainbruk, dissekerende aortaaneurisme og vaskulitt er også rapportert (1). Acetylsalisylsyre som eneste kjente disponerende faktor er kun beskrevet i et fåtall tilfeller (6).
Det diskuteres i litteraturen om slike blødninger er venøse eller arterielle. De klaffeløse intraspinale epidurale venene tillater at ekstra blod presses inn ved trykkøkninger i abdomen, noe som kunne forårsake ruptur i et på forhånd svekket punkt i veneveggen. Imidlertid er trykkgradienten mellom de epidurale venene og det epidurale perivenøse rom liten. En spontant oppstått venøs blødning vil vanskelig kunne vokse seg stor nok til å gi noen betydelig kompresjon av medulla. Dette taler for at blødninger med kliniske utfall snarere er arterielle (5).
MR er førstevalgsundersøkelsen ved mistanke om akutt spinal ekspansiv prosess, fordi man får en detaljert fremstilling av strukturene i ryggmargskanalen. Hvis mulig, bør pasienter med mistenkt akutt intraspinal prosess overflyttes raskt til sykehus med MR. Konvensjonell røntgen eller CT av cervikalcolumna bør gjøres for å avdekke eventuell skjelettpatologi som årsak til myelopati, men som hos vår pasient fremstiller ikke CT alene intraspinale oppfyllinger. CT-myelografi er et godt alternativ når MR er kontraindisert eller utilgjengelig. Påvist spinalt blokk muliggjør en fokusert CT-undersøkelse i det aktuelle nivået. Hvis man under myelografien tipper pasienten tilstrekkelig ned med hodet, vil kontrast kunne lekke forbi blokkpunktet, omgi ryggmargen og gjøre det lettere å avgrense den fra annet vev. Slik fikk man i dette tilfellet avdekket den ekspansive prosessens øvre avgrensning uten å måtte supplere med kontrast satt suboksipitalt.
Ryggmargen er meget følsom for mekanisk trykk, særlig ved akutt påvirkning. Hvis diagnosen stilles utenfor sykehus med nevrokirurg, bør den regionale nevrokirurgiske avdeling kontaktes med tanke på overflytting av pasienten. Rask operativ behandling er av betydning for det funksjonelle resultatet (1, 7). I en metaanalyse av over 600 publiserte enkeltkasus var det i hele gruppen ca. 40 % som fikk fullstendig tilbakegang av utfallene etter operasjon, mens 65 % fikk komplett remisjon i gruppen som ble operert innen 12 timer (1). Det er også publisert flere tilfeller av spontan remisjon ved intraspinal blødning (4). Man kan tillate seg konservativ behandling ved lettere kliniske funn og tegn til spontan bedring, men pasienten bør da overvåkes nøye og opereres ved tegn til forverring.