Elektronisk resept – uten bivirkninger?

Anders Grimsmo Om forfatteren
Artikkel

Bruk av informasjonsteknologi i helsetjenesten skiller seg fra anvendelsen i de fleste andre sektorer ved at dette kan ha direkte og indirekte virkning på menneskers liv og helse. Elektronisk pasientjournal og kommunikasjonsløsninger er slik på linje med annen teknologi i helsetjenesten, men foreløpig uten de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet. Forventningene til ny informasjonsteknologi er store. Det er blitt stilt i utsikt forbedringer både i effektivitet og kvalitet på tjenestene i helsesektoren (1).

Utilsiktede hendelser med legemidler er en av de alvorligste utfordringene i helsetjenesten (2). I St.meld. nr. 18 (2004 – 2005), Rett kurs mot riktigerelegemiddelbruk, blir elektronisk behandling av legemiddelinformasjon fremhevet som et viktig virkemiddel for å gi færre slike (3).

Sosial- og helsedirektoratet leder nå et nasjonalt prosjekt kalt eResept. Det innebærer innføring av et elektronisk system for kommunikasjon og behandling av legemiddelinformasjon. Vi har sett nærmere på hvilke problemstillinger og utfordringer et slikt system kan bringe med seg. En del steder i utlandet har man satt i drift systemer for elektronisk forskrivning og rekvirering av legemidler, og rapporter om effektene har begynt å komme. Det er vanskelig å dokumentere forekomsten av legemiddelrelaterte skader fordi dette ofte ikke vil fremgå av diagnosekodingen og fordi frivillig rapportering fungerer dårlig (2).

Materiale og metode

Det ble gjennomført to runder med søk i PubMed og Cochrane-databasen. Første søk omhandlet studier der man hadde undersøkt effekten av systemer for elektronisk resept og rekvirering av legemidler. Det ble søkt etter endepunktsstudier basert på randomiserte forsøk, kontrollerte før-og-etter-studier eller tidsserier. I alt var det 23 studier der man hadde tatt for seg feil i ordineringsprosessen, men bare fire av disse inkluderte legemiddelrelaterte skader som resultatmål. Det ble funnet en oversiktsartikkel fra 2003 (4). Så ble det søkt etter litteratur spesifikt knyttet til de trinnene som inngår ordineringsprosessen – forskrivning, overføring av reseptinformasjon, dispensering, administrasjon og monitorering – og hvor man hadde undersøkt hvordan feil kan oppstå eller forebygges. Dette var i første rekke kvalitative studier, feltobservasjoner og laboratorieforsøk.

Resultater

Ved gjennomgang av litteraturen finner man flere studier, især fra siste halvdel av 1990-årene, der man i kliniske forsøk har påvist til dels betydelig reduksjon i antall forskrivnings- og håndteringsfeil (5 – 8). Når det gjelder antall legemiddelrelaterte skader, har det derimot vært få studier, og av fire som ble funnet, var det bare i to vist signifikant reduksjon i skader (9 – 12). I en undersøkelse ble det registrert mer enn en fordobling av dødeligheten i en barneavdeling i forbindelse med innføringen av et nytt system for elektronisk rekvisisjon av legemidler (13).

Tabell 1 gir en oversikt over studiene der legemiddelrelaterte skader og dødelighet var resultatmål. Selv om man registrerer en betydelig nedgang i antall feil i ordineringsprosessen, er det ikke nødvendigvis en tilsvarende reduksjon i legemiddelrelaterte skader. Det er heller ikke noen sikker sammenheng mellom færre legemiddelrelaterte skader og reduksjon i dødelighet (13).

Tabell 1  Studier av bruk av elektronisk pasientjournal eller systemer for elektronisk legemiddelrekvirering til forskrivning av legemidler, med eller uten beslutningsstøttesystem, der legemiddelrelaterte skader og/eller dødelighet ble brukt som endepunktsmål

Forfattere

Intervensjon

Design

Materiale

Resultater

Evans og medarbeidere 1998 (9)

Elektronisk pasientjournal

Beslutningsstøttesystem (selvlaget system)

Prospektiv før-etter-studie

1 136 opphold i en intensivenhet

Absolutt reduksjon i legemiddelrelaterte skader ved bruk av antibiotika, fra 0,9 % til 0,3 %

Bates og medarbeidere 1999 (10)

Elektronisk legemiddelrekvirering

Beslutningsstøttesystem (selvlaget system)

Tidsserie, 6 måneder før og 9 måneder etter

6 771 opphold/36 755 liggedager. 6 av 23 avdelinger i et sykehus

55 % færre feil i ordineringsprosessen.Ikke-signifikant reduksjon i legemiddelrelaterte skader

King og medarbeidere 2003 (11)

Elektronisk legemiddelrekvirering (kommersielt system)

Retrospektiv kohortstudie med kontroll (6 år)

36 103 opphold/179 183 liggedager. Fem barneavdelinger

40 % relativ reduksjon i feil i ordineringsprosessen. Ingen signifikant forskjell i legemiddelrelaterte skader

Upperman og medarbeidere 2005¹ (12)

Elektronisk legemiddelrekvirering

Beslutningsstøttesystem (kommersielt system)

Retrospektiv før-og-etter-studie, til sammen 9 måneder

8 619 opphold/45 615 liggedager i et pediatrisk sykehus

Signifikant reduksjon i legemiddelrelaterte skader, fra 0,05 til 0,03 per 1 000 doser dispensert

Han og medarbeidere 2005¹ (13)

Elektronisk legemiddelrekvirering

Beslutningsstøttesystem (kommersielt system)

Retrospektiv før-og-etter-studie (13/5 måneder)

1 942 innlagte barn i et pediatrisk sykehus

Signifikant økt dødelighet, fra 2,80 % (39 av 1 394) før til 6,57 % (36 av 548) etter

[i]

[i] 1 Han og medarbeidere og Upperman og medarbeidere er to uavhengige studier av samme elektroniske rekvisisjonssystem ved samme sykehus

Etter hvert er det kommet til evalueringer som tyder på at man i altfor stor grad har konsentrert seg om de problemene man kjenner og ikke vært nok oppmerksom på nye problemer og nye risikoer for feil som følger av elektronisk behandling av legemiddelinformasjon (14). I en analyse av et veletablert system for elektronisk rekvirering av legemidler ble det for eksempel påvist 22 nye typer legemiddelfeil av klinisk betydning som systemet i seg selv jevnlig var årsak til (15). Andre studier, både i og utenfor sykehus, viser at det fortsatt kan være mange feil i ordineringsprosessen selv med elektroniske systemer (16, 17).

Informasjonsfragmentering

De nye måtene å gjøre feil på i systemer for elektroniske resepter og rekvirering viser seg i hovedsak å være knyttet til brukergrensesnittet og til fragmentering av informasjon (14).

Fragmentering skyldes blant annet mangel på integrasjon mellom systemer, og gjør at legemiddelinformasjonen ikke foreligger samlet eller ikke blir oppdatert i tide i andre deler av den elektroniske pasientjournalen (15). I nye elektroniske pasientjournalsystemer er legemiddelinformasjon strukturert i felter. Strukturering er viktig for kommunikasjon, statistikk, gjenbruk etc. Forskning viser imidlertid at strukturering av informasjon har en kostnadsside. Det tar lengre tid å fylle ut atskilte felter enn å skrive sammenhengende tekst. Informasjon spredt på felter er tyngre å lese, og sammenhenger og feil blir vanskeligere å oppdage (18). Man ser også tydelig tendens til at strukturert informasjon blir mer detaljert, og strukturert og fragmentert informasjon virker ergonomisk trettende. Det reduserer oppmerksomheten og spiser opp mye av effektiviseringsgevinstene som ligger i informasjons- og kommunikasjonsteknologien (19).

Fra andre områder er leverandører av programvare vant med at dokumentasjonsprosesser er lineære og utført av enkeltpersoner. Det som kjennetegner arbeidet i helsetjenesten, er kollektivt interaktivt dokumentasjonsarbeid med hyppige avbrudd. Dette er det tatt lite hensyn til i dagens systemer for elektronisk pasientjournal, og det forsterker virkningene av fragmentert informasjon (20, 21).

Utformingen av brukergrensesnittet

En av de vanligste feilene er forbytting av pasient. Det skjer fordi listene man velger pasient fra er komprimerte, fordi man glemmer å bytte pasient som er hentet frem og noen ganger fordi forrige bruker ikke har logget seg av (15). Forbytting blir ikke borte ved innføring av strekkodesystemer. I sykehus inntreffer feil ved rekvirering hyppigst i forbindelse med innleggelsen (17).

Forbytting skjer også med medikament og dosering (22). Man benytter ofte menyer og plukklister for å forenkle utfyllingen av strukturert informasjon. Forbytting inntreffer fordi informasjonsfeltene blir for tette eller for nær hverandre. Omvendt overses informasjon når avstanden blir for stor. Dette har bidratt til at det begås nye feil i dagens systemer for elektronisk pasientjournal, og antall feil øker eksponentielt når brukerne settes under press (23, 24).

En samtale er mer enn informasjonsoverføring

Ved innføring av elektronisk behandling av legemiddelinformasjon vil samhandlingsmønstrene endres – og med det innarbeidede kontrollrutiner. Muntlig kommunikasjon representerer ofte ikke bare overføring av informasjon, men også en forvissning om at informasjonen blir forstått og at oppdraget vil bli utført som forventet (14, 25, 26).

Når allmennlegen og spesialisten leverer resepten i hånden til pasienten og pasienten leser den, får legen umiddelbart informasjon direkte og indirekte om vedkommende har forstått og føler seg trygg. Det er ikke uvanlig at legen leser og forklarer teksten på resepten. I et fullverdig elektronisk system forsvinner lett dette viktige samspillet fordi resepten kan sendes direkte til apoteket elektronisk, uten papirutskrift.

Ordinering av legemidler i sykehus foregår ved sengekanten og i diskusjon med kolleger og medarbeidere i møter. Det utveksles tilleggsinformasjon og det utøves krysskontroller på om beskjeder blir forstått og om legemiddelinformasjonen er korrekt, og beskjeder blir hørt (27). Ved innføring av elektroniske systemer viser det seg at rutiner ofte blir lagt om, og bestilling skjer ved at legen setter seg for seg selv. Da blir det mindre gjensidig kontroll. I tillegg blir beskjeder som gis elektronisk sjeldnere lest.

Dobbeltkontroller vil kunne forsvinne

Det er også vanlig, både på poliklinikkene og allmennlegekontorene, at man gir resepten til en medarbeider, som så gir den til pasienten. Ved overleveringen skjer det nesten automatisk en kontroll av resepten fra medarbeiderens side, for eksempel at det er riktig person. Slik fanger også medarbeideren opp informasjon om hva man bør passe på videre og gjøre avtaler om. Denne viktige kontrollen og den supplerende informasjonen blir borte når elektroniske resepter sendes direkte til apotek eller reseptdatabase (28).

Det samme er tilfellet med elektroniske epikriser, som inneholder viktig informasjon om legemidler og behov for oppfølging. Før ble epikrisene lest av både legen og legens medarbeider. Legen streket gjerne under det som var viktig, deretter førte medarbeideren inn eventuelle endringer og arkiverte. Elektroniske epikriser går direkte inn i pasientens journal. Medarbeidere er her helt koblet ut, og man er prisgitt at legen informerer og gjør det som er nødvendig. Vi vet dette kan glippe. Det fører også til at medarbeidere stoler mindre på et system med elektroniske pasientjournaler (29).

Kunnskaps- og beslutningstøtte kan bli en plage

Når man ser nærmere på studiene av elektronisk forskrivning og rekvirering, viser det seg at der det er blitt færre feil og uheldige hendelser, har man hatt integrert kunnskaps- og beslutningsstøtte. Andre har vist at elektroniske påminnere og varslere (kunnskapsstøtte) gir positive resultater (30, 31). Når det gjelder beslutningstøtte, har man også der funnet virkningsfulle løsninger som gir endrede handlinger og ny atferd (4, 32). I eResept-prosjektet er beslutningsstøtte utsatt til senere.

Det største problemet med kunnskapsstøtte har vært at de enkleste systemene ikke skiller mellom situasjoner og roller og ikke tar hensyn til at brukeren lærer (33). Det ligger også i medisinen som fag at regler overprøves jevnlig fordi unntak og avvik på individuelt plan er vanlig (34, 35), og dette fører til varsling i tide og utide. Etter en stund lærer brukerne seg veier for å unngå å bli varslet, for eksempel slutter man å dokumentere eller slår av hele systemet (36).

Samlet vurdering og tiltak

Det er i undersøkelser vist at overgang til elektronisk behandling av legemiddelinformasjon kan gi mange fordeler (ramme 1), men man må ikke undervurdere mulighetene for at ny teknologi kan gi nye feilkilder. Gjennomgang av litteraturen viser at resultatet kan bli både forverring og forbedring når det gjelder forekomsten av feil og utilsiktede hendelser (37). På basis av de erfaringene som er gjort, kan vi si en del om hva som fører til det ene eller det andre resultatet. Innføring av nye systemer for elektronisk behandling av legemiddelinformasjon bør derfor ikke skje uten at man utarbeider en strategi for forebygging av mulige feil. Uttesting og grundig overvåking av forekomsten av utilsiktede hendelser bør gjennomføres og dokumenteres – dette er på linje med krav vi stiller til annen teknologi og legemidler for øvrig.

Ramme 1

Oversikt over fordeler som er oppnådd med elektronisk behandling av legemiddelinformasjon

  • Raskere overføring av informasjon

  • Fjernet utydeligheter og forvekslinger knyttet til håndskrift

  • Bedre dokumentasjon i journalen av rekvirerte legemidler

  • Reduserte utgifter til pretrykt papir, rekvisita og porto

  • Redusert rutinearbeid pga. økt gjenbruk og automatisk utfylling av pasient- og legemiddelinformasjon

  • Integrasjon med kunnskaps- og beslutningsstøttesystem

    1. Varsler om farer for interaksjon og feil dosering

    2. Gir informasjon om etterlevelse og oppfølging

    3. Foreslår alternative legemiddelvalg

  • Øker bruken av rimeligere legemidler

  • Informasjon umiddelbart tilgjengelig for rapportering og statistikk

På samme måten som systemer for elektronisk forskrivning og rekvirering er nye, bærer også forskningen på dette feltet preg av å være ung, men også vanskelig. Det er stor forskjell mellom studiene i forekomst av feil og utilsiktede hendelser, og vi mangler robuste og godt validerte målemetoder. Det er også en stor utfordring at hele organisasjoner og kjeder av forskjellige prosesser blir endret ved innføring av IKT-systemer – med stor sjanse for forplantning av effekter til flere områder. Evaluering av effekter av IKT-systemer krever ofte en multimetodisk og flerfaglig tilnærming (38).

Innføring av et kunnskaps- og beslutningsstøttesystem vil kunne motvirke noe av risikoen for nye feil (4). Testing i et brukbarhetslaboratorium vil kunne avsløre mangler knyttet til teknologi og brukergrensesnitt, men ikke endringer i organisasjonen og i samhandlingsmønstre som følge av teknologien (14). Bare en kvantitativt basert sammenlikning av endepunktsmål kan fortelle om et nytt elektronisk system gir et nettoresultat med færre legemiddelrelaterte skader enn det nåværende papirbaserte systemet (39).

Vi har i helsetjenesten tradisjon for stille strenge krav til dokumentasjon når det gjelder pasientsikkerheten ved innføring ny teknologi. Vi mener å ha påvist at elektronisk pasientjournal og elektronisk formidling av medisinsk informasjon ikke er noe som kan unntas (40). Når man nå planlegger systemer som vil omfatte en hel nasjon, er det særlig viktig å være varsom.

Anbefalte artikler