Hodebry for lege og pasient

Noe å lære av
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    En tre dager gammel gutt ble overflyttet fra lokalsykehuset til Barnesenteret ved Ullevål universitetssykehus med spørsmål om nyfødtsepsis. Svangerskapet hadde vært ukomplisert, og barnet ble født til termin etter vakuumekstraksjon. Apgarskåre var 6 – 8 – 8. Barnet stønnet og presset initialt og fikk ekstra oksygen i kuvøse. Røntgen thorax samme dag viste funn forenlig med våt lunge (wet-lung), men infeksjon kunne ikke utelukkes. De to neste dagene hadde barnet fortsatt lett påskyndet respirasjon med frekvens 40 – 50 per minutt. Nivået av C-reaktivt protein (CRP) steg fra 8 mg/l til 171 mg/l. Gutten virket utilpass og ble derfor overflyttet til Barnesenteret med luftambulanse.

    Ved innkomst Barneintensiv avdeling ble gutten oppfattet som irritabel. Han hadde temperatur på 38,0 °C, var lett ikterisk og hadde normal kapillærfylling. Respirasjonen var ubesværet, men med en på frekvens 60 per minutt. Det var ingen kostale inndragninger. Blodtrykk, pulsfrekvens og oksygenmetning var innenfor det normale for alderen. Ved klinisk undersøkelse fant man et kefalhematom – det var rødlig misfarget og virket palpasjonsømt. Ved auskultasjon av cor var det regelmessig hjerteaksjon og en systolisk bilyd grad 1 – 2 langs venstre sternalrand. For øvrig var organstatus upåfallende. CRP-nivået var 197 mg/l. Det ble tatt blodkultur, men spinalpunksjon var mislykket, og det var negativ urinstiks. På grunn av takypné og CRP-stigning ble det startet sepsisbehandling i form av ampicillin og gentamycin mot ukjent infeksjonsfokus. Det ble gjort ekkokardiografisk undersøkelse av hjertet, konklusjon fysiologisk bilyd. Tentativ diagnose: nyfødtsepsis.

    For nyfødtsepsis er det vanlig å skille mellom tidlig debuterende form, en fulminant multisystemsykdom som som regel debuterer i løpet av de første 72 levetimer, og sent debuterende form, som starter fra 72 timer til 28 døgn etter fødselen (1, 2). Insidensen av nyfødtsepsis er 1,9 – 6,9 per 1 000 nyfødte (3). Dødeligheten er 10 – 20 % når man ser på nyfødtsepsis uavhengig av svangerskapsalder og vekt (4) – (6). Risikofaktorer for nyfødtsepsis er lav fødselsvekt, prematuritet, chorionamnionitt, feber hos moren, vannavgang mer enn 18 timer før fødselen, aspirasjon, obstetrisk instrumentering og invasive prosedyrer etter fødselen (1, 2, 4). Smitteveiene kan inndeles i tre typer:

    • Transplacentær

    • Vertikal transmisjon, der barnet smittes like før eller under fødselen og hvor bakterier fra fødselskanalen dominerer

    • Post partum, hvor smitten kommer fra omgivelsene, inkludert nosokomial smitte

    20 – 25 % av premature barn med fødselsvekt < 1 500 g får en nosokomial infeksjon, mens tallet er under 1 % for fullbårne (1). Symptomene på nyfødtsepsis er ofte vage og uspesifikke. Mistanken er til stede hvis det er avvik i form av f.eks. nedsatt sugeevne, brekninger, respirasjonsbesvær, icterus, irritabilitet og slapphet. Hypo-/hypertermi, metabolsk acidose eller hypo-/hyperglykemi kan tyde på infeksjon. Hyppigst forekommende agenser er gruppe B-streptokker (GBS), Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker (CONS) og gramnegative tarmbakterier (1, 2, 5, 6). Andre agenser er Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes og enterokokker, sjelden anaerobe bakterier. Herpes simplex-virus og enterovirus kan gi alvorlig disseminert sykdom med liknende bilde. Nosokomiale infeksjoner med koagulasenegative stafylokokker er hyppigste årsak til sepsis hos de minste premature barna i intensivavdelinger (3).

    Første levedøgn er det ikke uvanlig med leukocyttnivåer på opptil 30 · 10⁹/l som uttrykk for en stressreaksjon hos friske nyfødte. Leukocyttnivåer under 10 · 10⁹/l eller over 30 · 10⁹/l de første to levedøgn kan tyde på septisk infeksjon. Det samme gjelder verdier under 5 · 10⁹/l og over 20 · 10⁹/l etter to døgn. Leukocyttnivåer under 5 · 10⁹/l ses særlig ved infeksjoner med gruppe B-streptokokker. Empirisk antibiotikabehandling startes på mistanke etter at blod, urin og spinalvæske er sikret til dyrking. Intravenøst benzylpenicillin eller ampicillin sammen med et aminoglykosid anbefales som førstevalg ved sepsis med ukjent utgangspunkt (4, 6).

    Pasienten var blitt seks dager gammel. Tre dager etter oppstart av sepsisbehandling var han i bedring. CRP-nivået var falt til 132 mg/l. Han tok til seg næring, men virket slapp. Respirasjonen var fortsatt hurtig, 60 – 80 per minutt. Det var ingen oppvekst i blodkultur eller urin, og det ble ikke påvist kapselantigen mot gruppe B-streptokokker i urinen. Det ble gjort spinalpunksjon, med normale funn ved analyse av spinalvæsken. Man fortsatte med antibiotika. Tentativ diagnose: Nyfødtsepsis uten oppvekst i blodkultur, men med tilsynelatende effekt av antibiotikabehandling.

    Ni dager gammel var han afebril. Kefalhematomet var fortsatt relativt utpreget, men for øvrig var det normal organstatus. Det var ingen oppvekst av bakterier i spinalvæsken. CRP-nivået hadde imidlertid steget til 182 mg/l og leukocyttnivået til 20 · 10⁹/l. I og med at dette kunne være virusbetinget og fordi allmenntilstanden var god valgte vi å seponere antibiotikabehandlingen og se det an.

    Ti dager gammel var guttens kliniske tilstand fortsatt upåfallende. Temperaturen hadde imidlertid steget til 38,5 °C (morgentemperatur). Blodprøver viste CRP-nivå på 140 mg/l og leukocyttnivå på 25 · 10⁹/l. Ny blodkultur ble tatt. Det var negativ urinstiks og røntgen thorax. CRP-nivået hadde sunket, men leukocyttnivået steg, og barnet hadde fått feber. Vi bestemte oss derfor for å starte antibiotikabehandling igjen, denne gang i form av cefotaksim intravenøst. Tentative diagnoser på dette tidspunkt var nyfødtsepsis med ukjent fokus, alternativt viral infeksjon, mulig enterovirus.

    Feber hos barn defineres som rektal temperatur over 38,0 °C, men dette trenger ikke være ensbetydende med infeksjon. Annet til fjerde levedøgn vil en temperatur på 38 – 39 °C ofte representere en lett dehydrering fordi mors melkeproduksjon ikke er kommet skikkelig i gang. Dette kalles tørstefeber. Andre årsaker til feber er forstyrrelser i sentralnervesystemet, hypertyreose, utbredt hematom og familiær dysautonomi (1, 4). Feber med varighet over en time hos fullbårne, tidligere friske barn under tre måneder viser seg å være alvorlige bakterielle infeksjoner hos 10 – 15 %. Dette kan være meningitt, pneumoni, urinveisinfeksjon, gastroenteritt, sepsis, osteomyelitt og septisk artritt (1). Virale infeksjoner kan påvises hos 40 – 60 % av febrile barn yngre enn tre måneder. På den annen side er det kun 50 % av barn med infeksjon som har en temperatur på over 37,8 °C aksillært. Særlig premature kan reagere med hypotermi ved alvorlige infeksjoner (1).

    14 dager gammel var gutten fortsatt i god allmenntilstand. Han hadde da vært afebril i tre døgn. Det var normal klinisk status – bortsett fra et uttalt kefalhematom uten utpreget reaksjon i området rundt. CRP-nivået var sunket til 52 mg/l, leukocyttnivået var steget til 34 · 10⁹/l. Maskinell differensialtelling mislyktes. Blodutstryk viste overvekt av granulocytter, men var ikke suspekt på malignitet. Vi tok serologiske prøver til analyse på toksoplasmose, rubella, cytomegalovirus (CMV) og herpes simplex. Vi hadde på dette tidspunkt ingen forklaring på hvorfor leukocyttnivået fortsatte å stige til tross for behandling med bredspektret antibiotika.

    Da han var 17 dager gammel, var leukocyttnivået steget til 41 · 10⁹/l, CRP-nivået var tilnærmet uforandret på 57 mg/l. Ultralydundersøkelse av urinveiene og MR abdomen viste intet patologisk. CT caput viste bløtdelshevelse oksipitalt på venstre side, forenlig med kefalhematom i organisering. Det var normale forhold intrakranialt – ingen tegn til abscess eller osteomyelitt under kefalhematomet.

    Kefalhematom er en subperiostal blødning som er begrenset til overflaten av ett skallebein. Suturlinjene utgjør grensene for kefalhematomet. Der er ingen misfarging av huden, og hevelsen kommer som oftest gradvis flere timer etter fødselen. I løpet av to uker til tre måneder er det som regel resorbert (1). Det krever ingen direkte behandling, men lysbehandling kan bli nødvendig for å begrense hyperbilirubinemi. I sjeldne tilfeller er blødningen så massiv at det blir nødvendig med blodtransfusjon (1, 7). Incisjon og drenering er kontraindisert pga. fare for infeksjon (1). Kefalhematom forekommer hos 2 % av alle nyfødte barn, etter tang- eller vakuumforløsning er forekomsten 3,9 – 4,3 % (8).

    Gutten hadde nå fått behandling med antibiotika intravenøst i 14 dager og hadde vært afebril de siste sju. Vi valgte igjen å seponere antibiotikabehandlingen og se an utviklingen. Fire dager etter at antibiotikabehandlingen ble seponert var gutten i god allmenntilstand. Det var fortsatt stigende leukocyttnivå – til 44 · 10⁹/l. Det hadde ikke vært oppvekst av bakterier i blodkultur, urin eller spinalvæske. Virusundersøkelse av de samme medier samt feces hadde heller ikke gitt positivt svar. Ved undersøkelse hadde han fortsatt et tydelig kefalhematom, som var mer inhomogent i konsistens, og det var tilkommet enkelte gulfargede bullae. Dette ble behandlet med antiseptisk vask.

    19 dager etter innleggelsen ved Barnesenteret spontanperforte huden over kefalhematomet og det tømte seg rikelig med blod og puss. Vi startet opp med klindamycin intravenøst, og det ble gjort kirurgisk incisjon og skylling av sårhulen, som målte 15 cm i diameter. De neste dagene gikk kefalhematomet fint tilbake. Puss fra sårhulen viste oppvekst av Proteus vulgaris og moderat vekst av Morganella morganii. Det var ingen vekst av anaerobe bakterier. Etter sju dager avsluttet vi den intravenøse behandlingen og gikk over til peroral behandling med klindamycin i sju dager. Kontroll ved avsluttet behandling viste et leukocyttnivå på 13,5 · 10⁹/l (tab 1).

    Tabell 1

    Laboratorieverdier under sykdomsforløpet

    Alder (dag)

    4

    6

    10

    14

    20

    22

    24

    36

    Referanseområde

    Hb

    16,1

    15,7

    12,3

    10,5

    10,5

    14,5 – 22,0 g/100 ml

    Leukocytter

    16,3

    25,5

    34,2

    44,4

    39,1

    30,9

    13,5

    5,0 – 20,0 · 10⁹/l

    Trombocytter

    255

    338

    522

    150 – 450 · 10⁹/l

    pH

    7,29

    7,26

    7,33

    7,35 – 7,45

    Natrium

    134

    138

    131

    136

    138

    137

    137 – 145 mmol/l

    Kalium

    5,3

    4,4

    5,9

    4,9

    5,2

    5,6

    3,6 – 5,0 mmol/l

    Kreatinin

    31

    24

    27

    15 – 30 µmol/l

    Bilirubin

    117

    14

    10 – 135 µmol/l

    ASAT

    23

    59

    35

    15 – 45 U/l

    ALAT

    13

    23

    15

    10 – 70 U/l

    GT

    180

    126

    10 – 80 U/l

    CRP

    219

    132

    140

    52

    44

    37

    9

    1,4

    0,0 – 10,0 mg/l

    Glukose

    3,3

    3,7

    4,8

    4,3

    4,0 – 6,0 mmol/l

    Diskusjon

    Diskusjon

    Under fødselen ble det gjort flere forsøk på vakuumekstraksjon før det lyktes. Vi vet at monitorering av barnet under fødsel ved hjelp av skalpelektroder og blodprøver fra skalpen (i tillegg til traume som tang- eller vakuumforløsning) kan gi en lesjon i hodebunnen som deretter kan være inngangsporten for en infeksjon (4, 9). En annen smittevei er hematogen spredning, som kan gi et sekundærinfisert kefalhematom (9, 10). Det stillestående blodet i hematomet er et rikt medium for bakterier, og det er potensiell fare for kolonisering ved en bakteriemi (10). I vårt tilfelle tror vi i etterkant at det var en lesjon i hodebunnen som var inngangsporten for infeksjonen og at det ikke forelå en sepsis. Bakteriene vi fant ved dyrking av puss fra sårhulen er sjelden årsak til hulromsinfeksjoner og kan her representere forurensning av prøven.

    Det er særlig Escherichia coli, men også Staphylococcus aureus, gruppe B-streptokokker og anaerober, som er påvist ved hudinfeksjon og abscessdanning i kefalhematomer. Komplikasjoner er osteomyelitt, meningitt og sepsis (8). Det er usikker diagnostisering ved hjelp av radiologiske undersøkelser, da det er vanskelig å skille mellom et infisert og et ikke-infisert kefalhematom (9). Ultralyddoppler kan vise en hypervaskulær brem ved abscess og bør benyttes før man eventuelt går videre med CT caput med kontrast og til slutt MR caput. Imidlertid skal det gjøres radiologiske undersøkelser for å se etter tegn til osteomyelitt ved påvist abscess (7, 8). Behandlingen er incisjon og drenering av puss, sammen med adekvat antibiotika. Som vi erfarte hadde ikke antibiotika penetrert godt nok inn i det store hematomet, og behandlingseffekten kom først etter drenering og skylling av sårhulen. Empirisk bør det dekkes mot gramnegative mikroorganismer (Escherichia coli), stafylokokker, streptokokker og anaerobe bakterier. Forslag til valg av anitibiotika er amoksicillin sammen med et aminoglykosid, alternativt et tredjegenerasjons kefalosporin eller ciprofloksacin. Behandlingen bør vare i to uker, lenger hvis det er tegn til osteomyelitt i beinet under kefalhematomet (9).

    Vi takker Petter Brandtzæg for nyttige kommentarer til manuskriptet.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    Se kommentar side 1758

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media