Temaer til diskusjon
Vi trenger en debatt om situasjonen for pasienter i psykisk helsevern, ikke bare knyttet til etikk og faglige spørsmål, men også til de rammebetingelser som følger av Norges deltakelse i det internasjonale arbeid for å verne enkeltmennesker mot krenkende behandling. Vi tillater oss å presentere ti bekymringspunkter knyttet til dagens praksis når det gjelder tvang og makt overfor norske pasienter i psykisk helsevern. Dette er forhold vi mener bør problematiseres i lys av internasjonale standarder og i lys av Norges ambisjoner som et foregangsland på menneskerettighetsfeltet. Vi håper listen nedenfor både kan gi assosiasjoner, åpne for motforestillinger, og inspirere til en konstruktiv diskusjon.
– Politiet brukes i stor grad overfor pasienter som tvangsinnlegges, og i flere politidistrikter er bruk av håndjern standardprosedyre. Dette oppleves av mange som svært krenkende og virker overdrevent da kun en svært liten andel av de personene som tvangsinnlegges kan regnes som farlige. Den europeiske torturkomitéen har i sin siste og foreløpige rapport (3) bemerket at bruk av håndjern og fotlenker på personer som fraktes fra egne hjem til psykiatriske institusjoner må opphøre, da dette stigmatiserer og kriminaliserer pasientene. En slik generell praksis er for øvrig tvilsom i forhold til den enkeltes rett til respekt for sitt privat- og familieliv under artikkel 8 i Den europeiske menneskerettskonvensjonen, som siden menneskerettighetsloven ble vedtatt i 1999 har vært overordnet norsk lov (4, 5).
– Pasienter som blir tvangsinnlagt klager på at de pga. tvangsmedisinering, er neddopet og ute av stand til å argumentere for seg når klagen behandles i kontrollkommisjonen. Dette er et rettssikkerhetsproblem som henger sammen med at to ulike klageinstanser (Fylkesmann og kontrollkommisjon) er inne i bildet. Det er nødvendig med bedre samordning bl.a. av tidsfristene (6) – (8). Få pasienter klager og få pasienter får medhold i klager til Fylkesmannen på vedtak om tvangsbehandling (9, 10). Mange opplever dette som en illusorisk mulighet og lar være å klage av den grunn. I noen tilfeller blir medikamentell tvangsbehandling iverksatt før klagen er behandlet (11).
– En ny rapport viser at det er store geografiske forskjeller i Norge i bruken av tvang i psykisk helsevern med og uten døgnopphold (12). Det gjelder både tvangsbehandling i institusjon og tvangsmedisinering utenfor institusjon. Det er også svært stor variasjon i hvor lenge folk er under tvungent psykisk vern. Dette er betenkelig fordi det kan tyde på svært ulik lovtolking og på at subjektive og lokale forhold, som ideologi og kultur, blir utslagsgivende ved bruk av tvang.
– Det er stor enighet om at tvang er nødvendig overfor pasienter som er til fare for seg selv eller andre. Det er ikke like stor enighet om nytten av tvang overfor pasienter som ikke anses å være til fare for seg selv eller andre, men hvor tvangsbruken gjennomføres i behandlingshensikt (13). Det er bekymringsfullt at myndighetene og fagmiljøet ikke i større grad tar inn over seg denne diskusjonen og den åpenbare usikkerhet som knytter seg til virkningen av tvangsbehandling. Høyer har gjennom lang tid prøvd å reise en slik debatt, med den begrunnelse at det ikke finnes god forskning som underbygger at tvang gir behandlingsgevinst (10, 13, 14). Et annet forhold som er problematisk ved den omfattende bruken av behandlingshensynet som tilleggskriterium for tvunget psykisk helsevern med og uten døgnopphold, er at de det gjelder i mindre grad får den behandling som behandlerne mener er ønskelig (12).
– Norsk lov tillater ikke elektrosjokkbehandling uten informert samtykke. Eksempler på at det allikevel skjer, er avdekket og også erkjent av helsemyndighetene (15). Metoden er problematisk og omstridt (16, 17). Det er derfor helt uakseptabelt at slik behandling mot pasienters vilje foregår utenfor myndighetenes kontroll og regulering.
– Siden 1997 har Den europeiske torturkomitéen oppfordret de europeiske stater til å redusere bruken av skjerming (18). Pågående norsk forskning viser at det er store likheter mellom skjerming og isolering. Det er bekymringsfullt at norske myndigheter ikke i større grad har tatt hensyn til vurderinger og anbefalinger fra Den europeiske torturkomitéen.
– Til tross for sterke oppfordringer fra Den europeiske torturkomitéen er det fortsatt eksempler på mangelfull informasjon til pasienter og pårørende om deres rettigheter og også om mulighetene til å klage (19, 20). Mange institusjoner og behandlingssteder foretar ingen systematisk innhenting av pasienters og pårørendes erfaring som grunnlag for sin kvalitetssikring av tjenestene. Dette skiller seg fra den somatiske del av helsetjenesten hvor man i økende grad nyttiggjør seg pasientenes erfaringer, også de negative. Bekymringen knyttet til dette forsterkes ved at tilsynsmyndighetene har uttrykt bekymring for at man innen det psykiske helsevern synes å ha dårlig kjennskap til og forståelse for deler av regelverket, og påpeker at dette kan gå utover ivaretakelsen av viktige pasientrettigheter og sikring av forsvarlig helsehjelp (21).
– Mange institusjoner utarbeider egne «husregler» som bl.a. kan inneholde sterke restriksjoner på telefonbruk, kontakt med familie, personer utenfor sykehuset og mulighet for å ha et seksualliv og familieliv. Flere av disse reglene vil kunne brukes i strid med pasienters rett til privatliv, jf. Den europeiske menneskerettskonvensjonen, artikkel 8.
– I sosialtjenesteloven står det at alle har rett til bistand fra kommunen hvis de trenger hjelp for å bo. Mange får ikke slik hjelp. Dette er et stort problem. Undersøkelser viser at personer blir boende i institusjoner mye lenger enn nødvendig fordi kommunen ikke kan tilby tilrettelagt botilbud (22). Om lag halvparten av pasienter i spesialhelsetjenesten burde hatt et tilbud på et lavere omsorgsnivå mener behandlere. Institusjon som bolig gir grunn til bekymring i et menneskerettighetsperspektiv med hensyn til retten til å ha et hjem, eie eiendom, til å stifte og ha familie og barn, rett til privatliv, religionsutfoldelse og til å delta i samfunnet på lik linje med alle andre. Det er bekymringsfullt at det også kan se ut som om bruk av tvang henger sammen med fattigdomsproblematikk og bostedsløshet (22).
– Ved iverksetting av tvangstiltak utfordres den enkelte ansattes etiske dømmekraft. Ansatte trenger utdanning og støtte i å fastholde grunnleggende etiske og menneskelige prinsipper i tvangssituasjoner. Vårt anliggende er at dette ikke ivaretas godt nok. Tvert imot synes det som sanksjoner kan bli rettet mot ansatte som ut fra egen etisk dømmekraft går ut og varsler brudd på grunnleggende etiske og menneskerettslige prinsipper.