Morsmelkserstatning
I Botswana har man valgt å tilby alle HIV-positive mødre morsmelkserstatning. Det er dokumentert at afrikanske barn som ikke får brysternæring, har høyere dødelighet enn barn som ammes (4), men samtidig er det en betydelig risiko for HIV-overføring gjennom brystmelk.
Blant barna i Mashi-studien som fikk standardbehandling, altså zidovudin i en måned etter fødselen og morsmelkserstatning, var prevalensen av HIV-infeksjon ved seks måneders alder 5,6 %, mens dødeligheten var 7,6 %. I en annen gruppe, der barna fikk zidovudin i seks måneder og ble brysternært, var HIV-prevalensen 9,1 % og dødeligheten 3,7 % etter seks måneder (5) (til forfatter: regner med at dette er riktig referanse). Forskjellen i HIV-prevalens og dødelighet mellom gruppene var statistisk signifikant – dette illustrerer noe av dilemmaet i valg av behandlingsopplegg.
I de første månedene av 2006 har har det i Botswana vært mer nedbør enn på mange år. Dette er naturligvis kjærkomment i et land der det jevnlig er tørke og feilslåtte avlinger. Men i slutten av januar begynte flere sykehus å melde et betydelig antall diarédødsfall blant barn. Fra årets begynnelse til midten av mars er det meldt om over 400 dødsfall som følge av diaré. I skrivende stund (22.3. 2006) pågår utbruddet fortsatt.
Det er flest spedbarn som dør. Forholdsvis få av disse ser ut til å ha vært HIV-positive, men de aller fleste har vært flaskeernærte gjennom forebyggingsprogrammet mot HIV-smitte fra mor til barn. Mange av døde kom fra små steder der det må antas at vannkvaliteten er mindre god og der man kanskje bruker overflatevann eller henter vann fra grunne brønner. I flere tilfeller har man påvist Cryptosporidium. Enteropatogene E coli er også påvist. På grunn av de mange diarétilfellene er det nå satt i gang kampanjer for å få folk til å koke drikkevannet og gi barn morsmelkserstatning fra kopp og skje istedenfor flaske.
Botswana er et land i gruppen «lavere middelinntekt», men det er likevel betydelige sosiale forskjeller. Mange mødre har vanskelig for å gjennomføre et opplegg med 100 % morsmelkserstatning (6), og kombinasjonen brysternæring og kunstig ernæring gir sannsynligvis større risiko for HIV-overføring enn ren brysternæring. Det har også vært leveringsvansker i enkelte perioder. En mulig løsning er å finne en behandling som undertrykker virusutskillingen i brystmelk, slik at HIV-positive mødre kan amme med liten risiko for smitte. I en ny mor-barn-studie som er i gang i Botswana vil man blant annet undersøke hvordan det går med barna dersom man lar mødrene amme. Det skal da gis standardbehandling med zidovudin, lamivudin og nevirapin til mødre med CD4-tall under 200 og Trizivir (abakavir, lamivudin og zidovudin) eller lopinavir, lamivudin og zidovudin til dem med CD4-tall over 200.
Jeg har dvelt ved noen av de utfordringene i Botswanas program for å forebygge HIV-smitte fra mor til barn. Likevel er det grunn til å understreke at Botswana – til tross for visse problemer – er et foregangsland i Afrika. På verdensbasis er det bare et mindretall av de gravide som tilbys HIV-test, og en svært liten andel som har mulighet for å få medikamentell profylakse for å hindre smitte.