Diskusjon
Vi fant at helbredelsesraten etter første inngrep var 65 %. Dette er innenfor rammen av det som er vanlig internasjonalt, der rapporterte helbredelsesrater ligger på 42 – 76 % (4, 6 – 13). Disse studiene omfatter opptil flere hundre pasienter operert av én eller to kirurger. Det er ingen enighet om de eksakte kriterier for helbredelse av akromegali og Cushings sykdom, men flere sentre bruker kriterier som overensstemmer med våre. Ved bruk av videre eller mer stringente kriterier vil man kunne få andre tall, og dette gjør det noe vanskelig å sammenlikne resultater fra ulike sentre. Operasjonsvolumet ved Haukeland Universitetssjukehus er relativt lavt. Siden våre resultater er i samsvar med resultater fra sentre med større volum, skyldes dette antakelig at antall pasienter er stort nok til at én enkelt kirurg kan oppnå den nødvendige operasjonserfaring.
Helbredelsesraten var som forventet høyest hos pasienter med mikroadenom. Makroadenomer kan vokse inn i kirurgisk utilgjengelige områder (sinus cavernosus). Jo fastere og større tumor er, desto vanskeligere er det å oppnå helbredelse. Små intrasellære svulster er betydelig lettere å fjerne (1, 12, 13). Studier viser at ca. 20 % av dem med Cushings sykdom kan få residiv i opptil ti år etter inngrepet (4). Dette er sannsynligvis uttrykk for en multifokal hypofysepatologi og reflekterer således ikke nødvendigvis operasjonsresultatet. Langtidskontroll er derfor nødvendig, og residivraten i vårt materiale kan øke i de kommende år.
De som ikke blir helbredet etter første transsfenoidale inngrep, får tilleggsbehandling – i form av ny operasjon, medikamenter eller stereotaktisk eller fraksjonert stråling. I vår studie var det totalt 20 personer som fikk tilleggsbehandling, herav 16 som kun trengte én og fire som måtte ha to. Av de fire som i første omgang ble reoperert, ble kun én kurert for sin sykdom. Reoperasjon av persisterende eller tilbakevendende akromegali innebærer liten suksess og høy komplikasjonsrate (14). Med dagens medikamentelle behandlingstilbud, gjerne i kombinasjon med stråleknivbehandling, vil man kunne oppnå tilfredsstillende kontroll over hypersekresjon i de aller fleste tilfeller.
Alvorlige komplikasjoner ved inngrepet forekom sjelden, men pasientene blir informert om at det er en reell risiko, selv om den er liten (1). De hyppigste komplikasjonene som er rapportert er spinalvæskelekkasje, blødninger, synsnerveskade og forlapps- eller baklappssvikt (1). En svakhet ved retrospektive studier er at operasjonskomplikasjoner lett kan være underrapportert, særlig er det tilfellet hvis flere sentre har deltatt i behandlingen. Vårt materiale er imidlertid svært oversiktlig fordi pasientene følges opp av et fåtall samarbeidende leger, noe som taler for høy validitet av dataene.
I en spørreskjemabasert multisenterstudie (5) fikk 19 % forlappssvikt og 18 % diabetes insipidus. Mortaliteten var 1 %. Insidensen av komplikasjoner var signifikant høyere hos kirurger med lavt operasjonsvolum. I en studie rapporteres det at cerebrospinalvæskelekkasje etter transsfenoidal kirurgi oppstår hos 6 % av pasientene, og at dette er vanlig ved reoperasjoner (15).
Operasjonsteknikken ble lagt om mot slutten av perioden, og endonasal tilgang brukes nå rutinemessig. Dette gir lite smerter og ubehag for pasientene fordi septumincisjon og nesetamponger unngås.