Insulinbehandling ved type 1-diabetes hos voksne

Prinsipper og preparater

Insulinbehandling ved type 1-diabetes er substitusjonsbehandling, og den tar sikte på å gjenopprette en normal fysiologisk funksjon som er tapt (4). Behandlingen skal erstatte manglende basal insulinproduksjon og bortfall av de normale sekresjonstoppene ved måltid. Normalt stiger insulinnivået i plasma svært raskt etter et måltid, for så å falle tilbake til basalnivået igjen (fig 1).

På markedet finnes en rekke insulintyper med ulike farmakokinetiske egenskaper (tab 1, fig 2). Alle registrerte insulinpreparater er fremstilt bioteknologisk og har samme konsentrasjon (100 IE/ml), men andre formuleringer (avvikende konsentrasjoner, svineinsulin) kan skaffes på registreringsfritak. I tillegg til regulært humant insulin finnes modifiserte insulintyper med ulike farmakokinetiske egenskaper, som er oppnådd enten ved tilsetninger til løsningsmidlet eller ved endringer av insulinmolekylet (5).

Etter subkutan injeksjon av regulær (hurtigvirkende) insulin oppnås vanligvis maksimal plasmakonsentrasjon etter 60 – 90 minutter og ca. 30 minutter tidligere ved bruk av hurtigvirkende insulinanalog, som ikke danner aggregater subkutant slik regulær insulin gjør. Etter injeksjon av middels langtidsvirkende insulin (NPH-insulin), øker plasmakonsentrasjonen gradvis over 4 – 6 timer, for deretter å avta igjen over 6 – 12 timer. De nye langtidsvirkende insulinanalogene (glargine og detemir) har enda langsommere innsettende virkning og flatere virkningsprofil. Hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin kan blandes i sprøyte før injeksjon og foreligger også i ferdige blandinger i insulinpenn (blandingsinsulin, premiks). Insulinanalogene kan ikke blandes, men det foreligger ferdigblandede løsninger av både insulin lispro og insulin aspart med middels langtidsvirkende insulinanalog.

Den blodsukkersenkende virkningen av en fast insulindose varierer mye fra injeksjon til injeksjon hos det enkelte individ. Dette er en av de vanskeligste og mest uforutsigbare faktorene ved insulinbehandling. Absorpsjonsstudier indikerer en variasjonskoeffisient for blodsukkersenkende effekt på minst 20 – 30 % for hurtigvirkende insulin og minst 50 % for NPH-insulin. Dag-til-dag-variasjon i virkningen er kanskje litt mindre for insulinanalogene. Absorpsjonshastigheten varier noe mellom ulike regioner; den er raskest fra øvre del av abdomen, langsommere fra nedre del av abdomen og enda langsommere fra armen og låret. Andre faktorer som påvirker absorpsjonshastigheten, er injeksjonsteknikk, temperatur og fysisk aktivitet.

Insulin som ikke er i bruk, skal oppbevares i kjøleskap (2 – 8 °C). Ampullen eller pennen som er i bruk, oppbevares ved romtemperatur (< 25 °C ) for å redusere lokalirritasjon som kan forekomme ved injeksjon av avkjølt preparat, og for å unngå temperatursvingninger som kan gi danning av luftbobler. Tilstrekkelig blanding av NPH-insulin og ferdigblandet insulin før injeksjon er avgjørende for å oppnå reproduserbar effekt, ettersom dette insulinet foreligger i suspensjon og ikke i løsning. Blanding oppnås best med en kombinasjon av rulling og vending av sprøyte eller penn: Risting bør unngås. Hurtigvirkende insulin og langtidsvirkende insulinanaloger er klare løsninger og trenger ikke blandes.

Injeksjonsnålene som brukes er 5 – 12 mm lange og ser ut til å gi samme insulinprofil i serum når injeksjonen settes subkutant. Hos pasienter som har lite subkutant fettvev, kan de lange nålene medføre intramuskulær injeksjon, noe som innebærer raskere absorpsjon og kraftigere effekt. Nålene er i utgangspunktet engangsutstyr, men nåler som brukes til hurtigvirkende insulin og insulinanaloger, kan brukes om igjen. Nålene skal skiftes etter hver injeksjon av NPH-insulin pga. tendens til utfelling og gjenplugging. Verken penner eller nåler skal selvsagt brukes til flere pasienter, fordi cellulært materiale kan transporteres inn i insulinampullen ved injeksjon og utgjøre en potensiell smitterisiko.

Insulinfølsomme vev trenger insulin hele døgnet. Behovet varierer, først og fremst i forhold til matinntak og fysisk aktivitet. I tillegg opplever mange at psykiske faktorer og stress påvirker blodsukkernivået direkte. Det betyr at insulinbehandlingen må tilpasses dagens gjøremål og ofte varieres fra dag til dag. For å erstatte både basalinsulin og måltidsinsulin brukes oftest hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til hvert hovedmåltid og middels langtidsvirkende insulin eller langtidsvirkende insulinanalog for å dekke basalbehovet (basalbolusregime). Slike regimer reduserer antall insulinfølinger og bedrer langtidsreguleringen av blodsukkernivået i forhold til eninjeksjons- og toinjeksjonsregimer (6). Noen ganger kan man likevel komme til målet med enkle insulinregimer, fordi pasienten har en restproduksjon av insulin, eller fordi han eller hun lever regelmessig og tar hensyn i forhold til kost og aktivitet slik at blodsukkernivået reguleres tilfredsstillende.