Observasjonspost og pasienter med brystsmerter – fløteskumming eller effektiv drift?

Andrew Lane Om forfatteren
Artikkel

Pasienter med brystsmerter utgjør en betydelig andel (5 – 8 %) av de akutte innleggelsene ved en medisinsk avdeling, og mange kan sendes hjem etter noen timers observasjon (1 – 3). Det er også vist at en enkel vurdering i akuttmottaket med ett sett blodprøver og et enkelt EKG ikke er tilstrekkelig. 2 – 8 % av de pasientene som sendes ut etter en slik kortvarig vurdering, viser seg senere å ha ustabil angina pectoris eller hjerteinfarkt (2, 4 – 6). En observasjonspost eller «brystsmerteenhet» anses derfor som et viktig tiltak i behandlingen av pasienter med brystsmerter (4, 7 – 12).

Melsom & Mellesmo (13)argumenterte i 1999 for en etablering av en observasjonspost i tilknytning til akuttmottaket for å bedre pasientbehandlingen og effektiviteten ved sykehus. Andre (14) konkluderte etter en gjennomgang av utenlandske studier at mye av kostnadsbesparelsene fra observasjonsposter var knyttet til innsparte liggedøgn. De første studiene var amerikanske, men siden er det i tillegg kommet studier fra Italia, Storbritannia, Sverigeog Finland som viser at observasjonsposter også i en europeisk sammenheng sparer liggetid og likevel ivaretar tryggheten for pasientene (3, 15 – 17).

Felles for alle studiene er at pasientene som blir innlagt i observasjonsenheten har en forhåndsbestemt og standardisert protokoll for behandling og utredning. Enkelte forfattere har antydet at forskjellen i liggetid skyldes protokollinnføring og at en observasjonspost uten standardiserte protokoller ikke bidrar til redusert liggetid (18). Felles for alle protokoller er sykehistorie, klinisk undersøkelse, EKG og to sett med hjertemarkører. Observasjonstid etter smertedebut er ikke endelig fastsatt, men dagens konsensus er 6 – 12 timer (9, 19). Både europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler bruk av belastnings-EKG eller annen belastningstest i utredningen av disse pasientene under oppholdet eller like etter utreise (9, 19 – 22).Det finnes også studier som viser at umiddelbar belastnings-EKG er unødvendig for lavrisikopasienter (17, 23).

En midlertidig stenging av helgedriften ved observasjonsposten ved Aker universitetssykehus gav en anledningen til å sammenlikne forløpet for brystsmertepasientene med og uten en slik post i drift.

Materiale og metode

Høsten 2000 åpnet Aker universitetssykehus et felles akuttmottak for kirurgiske og medisinske pasienter, samt en felles medisinsk og kirurgisk observasjonspost. Observasjonsposten var en del av akuttmottaket med fem medisinske og fem kirurgiske sengeplasser. Det var fire senger med 12-avlednings-EKG-monitorer, og disse følges kontinuerlig av en sykepleier («skopvakt») på medisinsk overvåking. Overvåkingsutstyret registrerte både hjerterytmen og iskemi (ST-segmentovervåking). Det var alltid minst to sykepleiere på vakt. De medisinske pasientene var ansvarsmessig underlagt medisinsk klinikk. Ifølge retningslinjene for observasjonsposten skal disse pasientene enten skrives ut innen 24 timer til eget hjem eller bli overføret til egnet sykehusavdeling for videre utredning og behandling. Protokollen for pasienter med mistenkt angina pectoris inkluderte minimum to sett med iskemimarkører (CK-MB og troponin I) tatt med minst seks timers mellomrom, EKG-overvåking under observasjonstiden, samt medikamentell behandling etter standard retningslinjer. Belastnings-EKG var ikke en standard del av utredningen for alle pasienter med brystsmerter i akutt fase, men en del pasienter ble henvist til poliklinisk oppfølging.

Høsten 2001 ble en observasjonspost stengt hver helg (fra fredag kl 15 til mandag kl 8) i fire måneder, fra september til desember. Artikkelforfatteren har studert effekten denne stengningen hadde på gjennomsnittlig liggetid for pasienter innlagt med brystsmerter.

Modellen forutsetter at en eventuell reduksjon i liggetid hos de pasientene som legges inn på en observasjonspost er såpass stor at det påvirker gjennomsnittsliggetid for intervensjonsgruppen som helhet signifikant i forhold til kontrollgruppen. Dette er en retrospektiv kohortstudie, basert på pasientjournalgjennomgang og enkelte data fra sykehusets dataregistre. I alt ble over 250 pasientjournaler vurdert og 173 innleggelser inkludert. Variablene som er registrert er gjengitt i ramme 1.

Ramme 1

Variabler registrert på alle pasienter

  • Avhengig variabel

     

    Antall liggedøgn

  • Uavhengige variabler

     

    Alder

    Kjønn

    Familiær opphopning av hjerte- og karsykdommer

    Tidligere diagnostisert hjertekarsykdom

    Diabetes mellitus (type 1 eller 2)

    Røyking (aldri, tidligere røyker,>/< 10/dag)

    Hypertensjon, medikamentelt behandlet

    Antall reseptpliktige medisiner ved innleggelse

    Antall hjertemedisiner ved innleggelse

    Bruk av spesifikke medikamenter: acetylsalisylsyre/warfarin, betablokker, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist, statiner

    Antall innleggelse det forutgående året

    Utskrivningsdiagnosen

    Antall tilleggsdiagnoser ved utskrivning

    Arbeids-EKG eller koronar angiografi under oppholdet

    Posttilknytning

    Oppfølging etter utreise (egen poliklinikk, annet sykehus, egen lege, ingen)

    Antall dager til neste innleggelse med beslektet problemstilling

Inklusjonskriterier

Utgangspunktet for inklusjon var at pasienten ble registrert ved flytting fra akuttmottaket av sykepleierkoordinatoren med problemstillingen «brystsmerter/angina/mulig hjerteinfarkt». Hver innleggelse ble behandlet som et enkelttilfelle/ kasus. Kun pasienter som ble lagt inn på fredager og lørdager ble inkludert. Liggetiden ble registrert per påbegynt liggedøgn, men måtte vare minst fem timer. Pasientene både i kontrollgruppen og intervensjonsgruppen var innlagt i perioden september til desember.

Eksklusjonskriterier

Observasjonsposten var tiltenkt pasienter med mild til moderat sykdom. Pasientene som ble lagt inn på medisinsk overvåking, som ble skrevet ut fra sykehuset med diagnose akutt hjerteinfarkt, eller som døde under oppholdet ble derfor ekskludert. Videre har man ekskludert pasienter med en klar ikke-kardial diagnose i innkomstjournalen, som for eksempel lungebetennelse. Legens vurdering dokumentert i innkomstjournalen ble brukt til å vurdere dette.

Inndeling i grupper

Gruppe 1 (n = 73) bestod av pasienter innlagt høsten 2001 da observasjonsposten var stengt i helgene. Gruppe 2 (n = 100) bestod av pasienter innlagt høsten 2000 og 2002, da observasjonsposten var åpen i helgene.

Statistikk

Statistikkprogrammet SPSS 11.0 (Lead Technologies INC, USA) ble brukt til alle statistiske analyser. Signifikansnivået ble definert som minst 95 % (p < 0,05). Lineær regresjonsanalyse ble brukt for å finne frem til de risikofaktorene eller pasientkarakteristikkene som kunne knyttes opp mot liggetid. Der variablene var registrert som dummyvariabler og diskrete responsvariabler, ble det brukt krysstabeller og khikvadrattest. Intervallskalavariabler (som antall medikamenter, alder, m.m.) er testet med en uavhengig t-test for å sammenlikne gjennomsnittsverdiene, og Levenes test ble brukt for sammenlikningen av fordelingen i gruppene.

Nullhypotesen var at stengningen av observasjonsposten i helgene høsten 2001 ikke ville endre på liggetid for pasienter innlagt med brystsmerter.

Resultater

Gjennomsnittlig liggetid for pasienter lagt inn mens observasjonsposten var stengt (gruppe 1) var 3,84 døgn (ett standardavvik ± 2,66), mot 2,59 døgn (ett standardavvik ±1,88) mens observasjonsposten var i drift (gruppe 2). Forskjellen mellom gruppene var 1,25 døgn, 95 % konfidensintervall 0,525 – 1,966 døgn, p = 0,001 (ramme 1). Forskjellen i liggetid mellom gruppene korrigert for alder og tidligere hjertesykdom var 1,112 døgn, p = 0,001. Dette svarer til en økning i liggetid på 43 % da observasjonsposten var stengt.

43 av 100 pasienter høsten 2000 og 2002 (gruppe 2) ble lagt inn på en, og av disse ble 72 % skrevet ut innen ett døgn. De andre ble overført til andre sengeposter ved medisinsk avdeling. Sju pasienter i gruppe 1 ble lagt inn på observasjonsposten på fredagene, hvorav tre ble skrevet ut direkte, og fire overført til andre poster før kl 15.

Figur 1 viser utskrivningsmønsteret som prosentvise utskrivninger per liggedøgn. Andel pasienter med kun ett liggedøgn tilsvarer andel pasienter som skrives ut i løpet av det første døgnet. 43 % reiser innen ett døgn mens observasjonsposten er åpen, mot 22 % når observasjonsposten er stengt. Forskjellen i utskrivningsmønsteret det første døgnet er signifikant, p = 0,004 (khikvadrattest) (tab 1).

Fordeling av antall liggedøgn mellom gruppe 1 og 2

Tabell 1  Antall utskrivninger første døgn, fordelt etter gruppe

Utskrevet innen 1 døgn

Nei

Ja

Totalt

Gruppe 1

Observasjonsposten stengt

 Antall

57

16

73

 Forventet antall

48,1

24,9

73

Gruppe 2

Observasjonsposten åpen

 Antall

57

43

100

 Forventet antall

65,9

34,1

100

Totalt

 Antall

114

59

173

 Forventet antall

114

59

173

Forekomsten av de uavhengige variablene er gjengitt i tabell 2. Lineære regresjonsanalyser førte til modellen i tabell 3, og forklarte inntil 18,4 % av den statistiske variasjonen som er observert, dvs. R2 = 0,184. De eneste uavhengige variablene i studien som virket inn på liggetiden til disse pasientene, var pasientalder (p < 0,0005), og at observasjonsposten var åpen da pasienten ble innlagt i sykehuset (p = 0,001). Tidligere diagnostisert hjertesykdom var ikke statistisk signifikant (p = 0,066), men bidrog til en styrking av modellen og ble derfor inkludert.

Tabell 2  Forekomst av enkelte risikofaktorer, medikamentbruk, utredning og videre oppfølging. Prosenttallene viser hvilken andel av gruppen som får en type behandling eller har en bestemt risikofaktor, mens de andre tallene viser gjennomsnittsverdiene for pasientene i hver gruppe

Gruppe 1

Gruppe 2

Gjennomsnitt

Signifikans

Andel som er menn

53,4 %

52,0 %

52,6 %

Ingen

Aldersfordeling (år)

67,9

65,9

66,7

Ingen

Andel med tidligere hjertesykdom

57,5 %

50,0 %

53,2 %

Ingen

Familiær opphopning av hjerte- og karsykdommer

48 %

34 %

40 %

Ingen (p = 0,064)

Diabetes, alle typer

6,8 %

10 %

8,7 %

Ingen

Daglig røyking

37 %

37 %

37 %

Ingen

Hypertensjon, behandlet

34 %

26 %

29 %

Ingen

Antikoagulasjonsbehandlet

71 %

46 %

57 %

P = 0,003

Betablokker

52 %

45 %

48 %

Ingen

ACE hemmer eller Angiotensin II-reseptorantagonist

38 %

28 %

32 %

Ingen

Statin

34 %

25 %

29 %

Ingen

Antall medikamenter

4,9

4,4

4,6

Ingen

Antall hjertemedikamenter

3,4

2,62

2,97

P = 0,018

Antall innleggelser siste året

2,00

2,04

2,02

Ingen

EKG beskrevet i journalen

100 %

99 %

99,4 %

Ingen

To sett hjertemarkører tatt

97,3 %

94 %

95,4 %

Ingen

Arbeids-EKG eller koronar angiografi under oppholdet

9,6 %

12 %

Ingen

Annenlinje- eller tredjelinjesoppfølging

37 %

34 %

Ingen

Andel reinnlagt innen 30 dager

15,1 %

15 %

15 %

Ingen

Tabell 3  Regresjonsanalyse med liggedøgn som avhengig variabel

Ikke standardiserte koeffisienter

Modell

B

Standardfeil

Standardisert koeffisient

t

Signifikans

Konstant

1,655

0,930

1,78

0,077

Alder

0,043

0,011

0,278

3,859

0,000

Testperioden/gruppe

–1,112

0,327

–0,327

–3,402

0,001

Tidligere diagnostisert  koronar sykdom

0,618

0,334

0,133

1,851

0,066

Diagnosegruppen angina, tidligere hjerteinfarkt og koronar iskemi. Pasientene som skrives ut fra sykehuset med diagnose angina pectoris/tidligere hjerteinfarkt/koronar iskemi var den største gruppen vurdert etter utreisediagnose, og utgjorde 62 pasienter. Sammenlikningen av liggetid versus gruppetilhørighet viser omtrent det samme mønsteret som man ser i storgruppen og vises i figur 2. Forskjellen i gjennomsnittlig liggetid mellom gruppe 1 og 2 for pasientene i anginagruppen er 1,04 døgn, p = 0,046. Gruppene er sammenliknbare i forhold til alder, kjønn og andre parametere.

Forholdet mellom liggedøgn og gruppe. Kun pasienter utskrevet med diagnosen angina pectoris eller iskemisk hjertesykdom er med

Diskusjon

Liggetid er ingen kvalitetsindikator, men brukes av helseøkonomer for å vurdere effektivitet på sykehus. Studien hadde som utgangspunkt at alle pasienter fikk samme medisinske behandling, men under forskjellige organisatoriske omstendigheter. Pasientene var sammenliknbare med hensyn til demografiske karakteristikker og premorbiditet. Oppfølgingen for de to gruppene var lik, vurdert etter andel med belastningsutredning og henvisning til videre oppfølging etter innleggelsen. Kvaliteten på behandlingen, vurdert etter andelen som ble lagt inn på nytt med liknende plager eller sykdom innen 30 dager, var identisk. Stomel og medarbeidere (18) brukte 30 dager som mål for reinnleggelse, men en lengre oppfølgingstid og kliniske endepunkter som død og hjerteinfarkt eller ustabil koronar syndrom kunne gitt bedre kvalitetssikring. Andre studier har vist at en observasjonspost/brystsmerteenhet øker behandlingseffektiviteten (3, 8, 15, 16, 18), og hovedmålet med denne studien var å finne ut om en slik post fungerte like bra ved et norsk sykehus som ved sykehus i andre land.

Modellen forutsetter at reduksjonen i liggetid hos de pasientene som legges inn på en (43 av 100 pasienter i gruppe 2), er såpass stor at det påvirker gjennomsnittlig liggetid for hele gruppen, nok til å skape en statistisk signifikant forskjell sammenliknet med gruppe 1. Dette har denne studien klart. Korrigert for alder og tidligere hjertesykdom er forskjellen i gjennomsnittlig liggetid 1,112 døgn, p = 0,001. Dette betyr en økning i liggetid på 43 % etter stengning av observasjonsposten i helgene. Når observasjonsposten er åpen, er det 43 % som skrives ut i løpet av ett døgn, mot kun 22 % når observasjonsposten er stengt (fig 1). Dette er den viktigste forskjellen mellom de to gruppene.

Data er samlet fra alle pasienter som ble innlagt med samme problemstilling fredager og lørdager. Fordelen med denne metoden er at den er tilnærmet uavhengig av individuelle leger, fordi de vakthavende legene varierer slik at man får et representativt bilde av gjennomsnittsvurderingene til legene. En liknende undersøkelse fra vanlige ukedager kunne i større grad blitt påvirket av noen få leger, og da gjenspeile individer mer enn struktur eller organisasjonsmessige forhold. I tillegg er de behandlende legene ikke oppmerksomme på studien og kan ikke bli påvirket i sine avgjørelser.

Ulempen med studien er at den er retrospektiv som gjør at man er avhengig av journalnotater, med de begrensninger dette medfører. På den annen side er det vanskelig å tenke seg en fremtidig stengning av en slik post for å utføre en prospektiv studie.

Andre faktorer som kunne påvirke resultatene er sengebelegg og antall leger som går visitt i helgen. Tallene for gjennomsnittlig sengebelegg for høsten 2000, 2001 og 2002 var henholdsvis 79,5 %, 89,2 % og 90,8 %. Det var ingen sammenheng mellom utskrivningsmønsteret og sengebelegget i dette materialet. Legevisitten ble styrket med en overlege på lørdager og søndager ved flere anledninger høsten 2001, (mens observasjonsposten var stengt). Dette skulle ha ført til flere utskrivninger og svekket forskjellene vist i denne studien.

Er pasientene i den ene gruppen friskere enn i den andre gruppen? Pasientene i gruppe 2 brukte signifikant færre hjertemedikamenter (p = 0,018, t-test) og signifikant færre var antikoagulasjonsbehandlet (p = 0,003, khikvadrattest). I tillegg ser man at pasientene i gruppe 1 brukte flere medikamenter generelt, og har større andel med arvelig hjertekarsykdom i familien selv om disse ikke er statistisk signifikante forskjeller. Det er like mange røykere i begge grupper, og en liten overvekt av pasienter med diabetes i gruppe 2.

I regresjonsanalysen fant man ingen signifikant sammenheng mellom liggetid og antall hjertemedikamenter eller bruken av antikoagulasjon. Nærmere analyse av utskrivningsstatistikken mot disse to variablene viste at en stor andel av de med antikoagulasjonsbehandling i gruppe 2 ble utskrevet innen ett døgn. 16 av i alt 46 pasienter med antikoagulasjonsbehandling i gruppe 2 ble skrevet ut innen det første døgnet, mens sju av 52 pasienter med antikoagulasjonsbehandling i gruppe 1 ble skrevet ut innen ett døgn. Analyserer man for prosentandelen som skrives ut innen fem døgn med antikoagulasjonsbehandling er det signifikant flere i gruppe 2 enn i gruppe 1 som skrives ut, (p = 0,017, khikvadrattest). Man finner de samme trekk ved nærmere analyse av pasientene som bruker flere enn to hjertemedikamenter. Det er forholdsvis flere som skrives ut fra gruppe 2 enn gruppe 1 innen fem døgn av dem som bruker minst tre hjertemedikamenter (p = 0,007, khikvadrattest).

Er pasientene fornøyd? Ohlsson-Önerud og medarbeidere (16) rapporterte at de svenske pasientene var meget fornøyd med kort liggetid. Eidsvoll & Gullestad (24) undersøkte pasienttilfredshet ved observasjonsposten og akuttmottaket ved Aker universitetssykehus, akuttmottaket ved Sykehuset Asker og Bærum, og Legevakten i Bærum og fant en meget høy grad av pasienttilfredshet ved Aker universitetssykehus sammenliknet med de andre stedene. Nesten 90 % var enten tilfreds eller meget tilfreds med oppholdet på observasjonsposten.

Konklusjon

Denne studien viser at sykehusoppholdet for den studerte pasientgruppen ble forlenget med 43 % med stengt observasjonspost. Observasjonsposten tar ikke kun de lette pasientene som hadde reist hjem uansett, og driver derved ikke med fløteskumming, men effektiv drift. Flere studier trengs for å avklare hvorvidt resultatene er representative for andre pasientgrupper og sykehus. Studien viser at det er et behov for konsekvensanalyser når sykehusstruktur og organisering skal endres.

Manuskriptet ble godkjent 9.11. 2005. Veilederen for hovedoppgaven var Terje Hagen. Jeg takker Medisinsk klinikk ved Aker universitetssykehus for samarbeidet og spesielt Tone Nerdrum og Britt Eidsvoll for deres bidrag til utformingen av selve studien. Dag Jacobsen ved Akuttmedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus takkes for konstruktiv kritikk av manuskriptet.

Anbefalte artikler