Organiseringen av traume- mottak ved norske sykehus

Diskusjon

En effektiv og rasjonell håndtering av alvorlig skadede pasienter er avhengig av at kompetent personale er til stede tidlig, og at de kjenner sine oppgaver. Flere undersøkelser har vist at definerte traumeteam er en fordel, på samme måte som de fleste sykehus har definerte team som skal behandle hjertestans (8 – 10). Det er påvist betydelige forbedringer i pasientbehandlingen etter at det er blitt innført rutiner med definerte traumeteam og faste rutiner for hvorledes slike pasienter skal tas hånd om (fig 1) (5, 8, 11).

De fleste norske sykehus behandler forholdsvis få alvorlige skadepasienter og får dermed liten erfaring, noe som gjør at de vil være spesielt avhengige av gode rutiner for å redusere risikoen for suboptimal behandling og for å unngå å overse alvorlige skader. Først og fremst vil man spare tid om man ved det enkelte sykehus har bestemt seg for hvilke personellgrupper som skal kalles inn ved alvorlige skader. Dermed ligger tekniske løsninger til rette for eksempelvis gruppesøk, slik at selve innkallingen er enkel. Flere norske sykehus har slike kriterier, og tabell 3 og 4 viser sammensetningen av traumeteamet ved to sykehus på forskjellig nivå. Det vil også påføre sykehuset liten ekstra kostnad å ha et definert traumeteam, idet personellgruppene jo likevel er i vakt. Størrelsen på teamet er derimot antakelig ikke av vesentlig betydning, men når teamet blir større, setter dette større krav til disiplinen i gruppen (8, 12). Som tabell 3 og 4 viser vil ikke sykehusstørrelsen betinge størrelsen på traumeteamet.

Det er også viktig å ha klare kriterier for når traumeteamet skal kalles inn, slik at man unngår diskusjoner om dette når melding om en alvorlig skadet pasient kommer. Det foreligger eksempler på slike kriterier både fra Norge (tab 5) og større traumesentre internasjonalt. Det er nå også en større tendens til å legge vekt på skademekanismene og den energipåvirkning som pasienten har vært utsatt for (13), noe som øker behovet for kriteriebasert innkalling av traumeteam. Kriterier av den type som for eksempel Hammerfest sykehus i Norge og Liverpool Hospital i Sydney, Australia, har satt opp (14), vil kunne hjelpe AMK-sentralen og det personell som skal ta imot pasienten til å objektivisere risikoen for alvorlig skade. På denne måte blir man bedre i stand til å undersøke og behandle pasienten best mulig. Siden livstruende blødning og dermed behov for rask kirurgisk intervensjon er viktig, bør de sykehus som ikke allerede har eller rutinemessig kaller inn kirurgisk kompetent lege, vurdere om de bør endre praksis. Skadebegrensende kirurgi må gjennomføres raskt hos pasienter som er sirkulatorisk ustabile, og da kan det være for sent å kalle inn kirurg etter at man i sykehuset har bekreftet at alvorlig blødning foreligger (15). Poenget er jo at livstruende blødning må behandles øyeblikkelig.

Av de forskjellige sykehustyper må man vente at det er lokalsykehusene som sjeldnest mottar alvorlig tilskadekomne. Det er derfor bekymringsfullt at disse sykehus har signifikant dårligere beredskap i form av definerte traumeteam og traumemanual. Det er således et gjennomgående trekk i Advanced Trauma Life Support-systemet at den første undersøkelse og behandling av alvorlig skadede pasienter bør følge visse regler (13). Dette systemet (ATLS) regnes internasjonalt som ”gullstandarden” for skadebehandling.

I denne sammenheng var det gledelig å se at alle 12 sykehus som på undersøkelsestidspunktet inngikk i BEST-nettverket, har traumeteam, og at de fleste har innkallingskriterier og traumemanualer (tab 1b). Selv om vi i opplæringen ved disse sykehusene har diskutert og poengtert viktigheten av traumeteam og retningslinjer for innkalling og behandling, har det likevel ikke vært noe krav til sykehusene om å skulle gjøre dette for å bli med i nettverket. Derimot har vi i nettverket lagt vekt på fritt å dele prosedyrer slik at det enkelte sykehus kan gjøre lokale tilpasninger og dermed slipper unødvendig utviklingsarbeid.