Intensivbehandling av nyfødte

Dag Bratlid Om forfatteren
Artikkel

Feltet har vært preget av rask teknologisk utvikling, bedre behandlingsmuligheter og faglig ekspansjon. I 1960-årene var det lite annet en pleie og omsorg man kunne tilby svært premature barn og alvorlig syke nyfødte. Omkring 1970 hadde man på Rikshospitalet så vidt begynt å respiratorbehandle alvorlig syke nyfødte, men fortsatt døde 65 – 75 % av dem med fødselsvekt ≤ 1 000 g.

Hvor var vi for 25 år siden?

I slutten av 1970-årene og begynnelsen av 1980-årene var det imidlertid en rivende utvikling. Moderne kuvøser gav et bedre miljø for nyfødte i forhold til varme- og væsketap, bedre nåler og utstyr forenklet den intravenøse væske- og ernæringsbehandlingen, og det skjedde en rivende utvikling innen respiratorbehandling. I 1980 ble det ved Rikshospitalet behandlet 97 barn med svangerskapsvarighet ≤ 32 uker og gjennomsnittlig fødselsvekt på 1 395 g. Av disse overlevde 73 % – av de 25 med svangerskapsvarighet ≤ 27 uker var det 11 som overlevde.

Utviklingen de siste 25 år

Denne utviklingen har fortsatt med stormskritt de siste 25 år. Fra 1980 til 1990 økte overlevelsen av premature med svangerskapsvarighet ≤ 32 uker ved Rikshospitalet til 82 %. Man så også en tilsvarende utvikling for de aller minste barna med svangerskapsvarighet ≤ 26 uker og fødselsvekt ≤ 750 g, der overlevelsen økte fra 19 % i 1981 – 83 til 31 % i 1987 – 89. Denne utviklingen skyldtes i vesentlig grad økt kvalitet på behandlingen etter fødselen. Imidlertid hadde også den prenatale behandlingen en god del av «æren» for denne utviklingen, ikke minst pga. bedre oppfølging av risikosvangerskap og valg av forløsningsmåte og tidspunkt. Mens det i 1970 bare var 71 % av dem med svangerskapslengde ≤ 32 uker som ble erklært som levendefødte, hadde dette økt til til 88 % i 1989.

Etter 1990 har denne utviklingen akselerert, ikke minst på grunn av prenatale tiltak som økt bruk av steroider til mor som profylakse mot åndenødssyndrom hos nyfødte samt antibiotikabehandling av mødre med infeksjoner. Dessuten er samarbeidet mellom obstetriker og barnelege blitt bedre. Ingen kvinne med risikosvangerskap forløses nå uten et omforent behandlingsopplegg omkring fødselen. På den pediatriske siden har bruken av surfaktant til barn med ånednødssyndrom, bedre diagnostikk og behandling av kardiologiske komplikasjoner og forbedret respiratorbehandling samt generelt bedre bemanning og vaktordninger som sikrer tilstedeværelse av kompetente leger vært av betydning.

Status i dag

Denne utviklingen har også fortsatt inn i dette århundret. I en større nasjonal studie av barn med fødselsvekt < 1 000 g i 1999 og 2000 overlevde så mange som 39 % av de behandlede med svangerskapsalder så lav som 23 uker, og hele 93 % av barn med svangerskapsalder 27 uker. Det er nå bare unntaksvis at barn med fødselsvekt > 1 000 g ikke overlever, og som oftest skjer det uten alvorlige komplikasjoner. Det faktum at så få nyfødte nå dør og at døden hos de få ofte skyldes at man velger å avslutte behandlingen, innebærer at mortalitet nå er et dårlig mål på behandlingskvalitet.

Denne utviklingen skyldes ikke minst at selv de aller minste premature nå ikke er så syke ved fødselen som de var tidligere. Dette vises bl.a. i utviklingen de siste årene ved nyfødtavdelingen ved St. Olavs Hospital. I 1999 trengte 89 % av barn med vekt < 1 000 g respiratorbehandling og 81 % fikk surfaktant. Totalt hadde avdelingen 777 respiratordøgn (2,1 pasienter/døgn). I 2002 trengte 81 % av barn med vekt < 1 000 g respiratorbehandling og bare 73 % fikk surfaktant. Totalt hadde avdelingen bare 324 respiratordøgn i 2002 (0,9 pasienter/døgn). En nasjonal oversikt som ble laget i 1999, viste at det i hele landet ikke var flere enn 14 nyfødte som hver dag ble respiratorbehandlet. Siden disse utgjør ca. 40 % av nyfødte som intensivbehandles, tilsvarer dette totalt 35 nyfødte intensivpasienter hver dag. Dette tilsier at vi her i landet ut fra rene volumbetraktninger kunne klart oss med én intensivavdeling av middels internasjonal størrelse.

Hva blir fremtiden?

På denne bakgrunn er det klart at nyfødtmedisinen står overfor store organisatoriske og faglige utfordringer. Flere avdelinger har antakelig ikke lenger volum nok av de sykeste og minste til å kunne opprettholde og videreutvikle kompetansen hos leger og sykepleiere. Selv ved en universitetsavdeling som den ved St. Olavs Hospital begynner dette å bli et problem. Denne utviklingen vil aktualisere en sterkere sentralisering. Samtidig er det ikke nok å dokumentere lav dødelighet som mål på behandlingskvalitet. Samfunnet vil i økende grad etterspørre mål på livskvalitet og funksjon. Dette vil utvilsomt føre til et økt vektlegging av den relativt høye forekomsten av alvorlige komplikasjoner hos de aller minste og sykeste, et forhold som gjør at det i økende grad stilles spørsmål ved om det er riktig å tilby disse barna behandling. Etiske problemstillinger vil derfor i økende grad prege nyfødtmedisinen i årene som kommer.

Anbefalte artikler